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中药的安全合理用药 蔡静娴 沈志丹 刘梦兰 郑婕琪 （一）安全减毒与临床安全合理用药 以单味药材组合成复方使用时中医临床用药的最大特点，将两种或两种以上药材组合使用，称为中药的配伍。配伍后药物之间可能产生的性效变化可有减毒，增效，减效，增毒等四个方面。合理配伍可增强所需功效，全面地照顾病情，以及减轻或消除药物的毒性和副作用对机体可能产生的不良影响。如《医学衷中参西录》中记载的一个病案： 处女经闭 天津陈氏女，年十七岁，经通忽又半载不至。项侧生有瘰,服药疗治，过于咸寒，致伤脾胃，饮食减少，遂至经闭。午前微觉寒凉，日加申时，又复潮热，然不甚剧。黎明时或微出汗，咳嗽有痰，夜间略甚，然仍无妨于安眠。饮食消化不良，较寻常减半。心中恒觉发热思食凉物，大便干燥,,三四日一行。其脉左部弦而微硬，右部脉亦近弦，而重诊无力，一息搏逾五至。此因饮食减少，生血不足以至经闭也。其午前觉凉者，其气分亦有不足，不能乘阳气上升之时而宣布也。至其晚间之觉热，则显为血虚之象。至于心中发热，是因阴虚生内热也。其热上升伤肺易生咳嗽，胃中消化不良易生痰涎，此咳嗽又多痰也。其大便燥结者，因脾胃伤损失传送之力，而血虚阴亏又不能润其肠也。左脉弦而兼硬者，心血虚损不能润肝滋肾也。右脉弦而无力者，肺之津液胃之酸汁皆亏，又兼肺胃之气分皆不足也。拟治以资生通脉汤，复即原方略为加减，俾与证相宜。 处方：白术（三钱炒）生怀山药（八钱）大甘枸杞（六钱）龙眼肉（五钱）生怀地黄（五钱）玄参（四钱）生杭芍（四钱）生赭石（四钱轧细） 当归（四钱）桃仁（二钱）红花（钱半）甘草（二钱） 共煎汤一大盅，温服。 将药连服二十余剂（随时略有加减），饮食增多，身形健壮，诸病皆愈。惟月信犹未通，宜再注意通其月信。 复诊处方：生水蛭（一两轧为细末） 生怀山药（半斤轧为细末），每用山药末七钱，凉水调和煮作茶汤，加红蔗糖融化，令其适口，以之送服水蛭末六分，一日再服，当点心用之，久则月信必通。 按方服过旬日，月信果通下，从此经血调和无病。 按：水蛭《神农本草经》原无炙用之文，而后世本草谓若不炙即用之，得水即活，殊为荒唐之言。尝试用此药，先用炙者无效，后改用生者，见效甚速。其性并不猛烈，惟稍有刺激性。屡服恐于胃不宜，用山药煮粥送服，此即《金匮》硝石矾石散送以大麦粥之义也。且山药饶有补益之力，又为寻常服食之品，以其粥送水蛭，既可防其开破伤正，且又善于调和胃腑也。 山药与水蛭的配伍，具有增效减毒之功，体现了合理安全有效用药的原则。 （二）特殊人群的临床安全合理用药 临床上，针对不同的特殊人群的生理病理特点选择不同的药物治疗也是至关重要的。如对于14岁以下的小儿用药。根据其脏腑娇嫩，形气未充的特点决定了对小儿的安全合理用药要求更高。在辨证，选药，处方，剂量剂型，喂药方式等都应该特别注意《小儿要证直决》中记载一方剂： 木瓜丸：木瓜末 麝香 腻粉 木香末 槟榔末（各一字） 上同研，面糊丸，如小黄米大。每服一、二丸，甘草水下，无时服。 方中的药物药量“各一字”，符合小儿个体较小，脏腑娇嫩，形气未充，服药剂量不宜过大的原则。将药物研磨和丸，如小黄米大，则考虑到小儿服药困难，食道较狭窄，故制成小如黄米大药丸且用甘甜的甘草水送服，增加口感，以便小儿服用。 一字：曾有人认为,“古代用铜钱量取药末,占铜钱上一个字的容量,相当于一分五厘左右”(见1977年人卫版《串雅外编选注》卷二,婴儿疟疾条注释)。考元·朱震亨《丹溪心法》有“夺命丹,铜绿一字”记载。明·龚信《古今医鉴》内“化生丸”即此方,其载的铜绿量为“二分半”。可知“一字”当为“二分半”之谓。明·李梃《医学入门》在“释方”一节中言:“古方一钱四字,一字二分半也。”可见古方中之“一字”剂量,实应指二分五厘,而不是“一分五厘左右”。 （三）持续服药与临床安全合理用药 我国古代的《神农本草经》中收载了365种药物，并分为上、中、下三品，有的“无毒”，不伤人；有的“有毒”，要“斟酌其宜”；有的“多毒”，“不可久服”。即使药物分为上中下三品，但是我们认为无限量使用其还是有着不准确性。药物之所以有其良好的偏正作用，正是因为有其特殊的偏性，而能纠正机体的同时必然会造成别的功能的损伤。因此，中药较安全是相对的，比起西药来毒副作用小些，但不是绝对安全，合理使用是安全的，用之不当也会发生不良反应，甚至中毒。 在2008年第31期的中华医药中曾经就出了这样一个案例，北京女孩李珊，年仅16岁，被查出患有类风湿性关节炎，在逐渐发病的过程中，从手指的运动不灵，到关节的肿大、疼痛，到脚膝关节的肿大，上下楼梯的不便直到后来的几乎是瘫痪在床的过程，对于一个小女孩来说是一种莫大的伤害，吃药控制基本上是无效，但是后来听了别人的介绍，吃了“断肠草”