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城市建筑垃圾处置核准申请表（排放） 申 请 单 位 工程项目 开工日期 施工地点 竣工日期 建设 单位 名称 地址 法定代表人 电话 经办人 电话 施工单位 名称 法定代表人 地址 运输单位 名称 法定代表人 地址 建筑垃圾种类 弃土 砖渣 其它 审 核 意 见 经办人： 处置量 吨 单价 处置费 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角（￥ ） 市容 环境 卫生 行政 主管 部门 审核 意见 签章： 年 月 日 计量 方法 建筑垃圾量=基础实际产生量+基础以上的建筑面积×0.08T/ m2+拆除旧房面积×0.5T/m2 申请单位（盖章）： 申请日期： 填表说明 1、单位如无法定代表人，可填工程负责人。 2、如建设单位未确定运输单位，可不填此项。 3、建筑垃圾种类项在空格内打√。 4、申请应提交资料： ⑴ 建筑工程规划许可证（含附件）及施工红线图； ⑵ 工程预算书（土建部分），需有编制单位、编制人员印章； ⑶工程图纸： ①新建工程：基础平面布置图、基础详图（注