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手术室质控标准手术室：张鹤医院质控体系1科室一级质控相关2科室各项质控标准3CONTENTS.目录医院质控体系 科护士长每月定期组织片区人员有计划或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对发现的问题及时研究分析，将检查结果上报护理部，护士长会议上反馈结果。二级质控 护理部主任参加并负责，每月组织人员按照护理质控计划进行各病区护理工作检查，现场进行反馈、指导，每月分析汇总，提出改进意见，护士长会议上反馈结果，限期整改，并跟踪验证。三级质控 建立科室质控小组，按照科室质控计划实施，及时发现工作中的问题和不足，记录在护士长手册中，每月在护士会议中进行反馈，针对不合格项或得分最低项，分析原因并制定整改措施。一级质控科室一级质控相关科室质控小组成员及分工质控护士1薛焱、方娜负责：护士行为规范、消毒管理、手术室护理质量、患者跌倒/坠床责 任 组 长 ： 曹 倩质控护士2刘巧芬、童绪烨负责：输血环节管理、围术期管理、护理文书、手术患者压疮质控护士3边利萍、樊艳丽负责：手术患者转交接、患者身份识别、急救药品管理、安全用药管理1.16 由护士长、质控组长以及组员，每一名护士每天随时对护理过程的各个环节进行实施质控、实施记录。二级质控、护理部检查存在问题也应由质控人员及时记录。 现场查、问、看。对所负责的“项目”每周活动不少于2次。每月抽查人数：各关键环节不少于5次，消毒隔离、护士行为每月不少于4次，护理文书每月不少于40例。专项检查：“手卫生”、“安全核查”、“风险评估”、“手术部位标识”每月抽查20人次，并由组长以及组员统计出本月各项指标的达标率并记录。检查方法 护士长每月进行一次护理质量持续改进及分析，召开全科护理质量评析会，反馈存在问题，提出整改措施，并由责任组长记录。 关键环节质控项目共9项，每月每个项目进行检查，在相应栏目画“?”，本科室未开展的业务，在相应栏目填“无”。 质量管理应体现PDCA等科学管理方法的应用，如本期存在问题整改效果不佳，则转到下期继续质控。1护理质量目标及计算方法过程指标项目目标值消毒隔离管理质量≥95分为合格护理文书管理质量≥85%无菌物品合格率100%手卫生依从性、正确性≥95%护理人员行为规范合格率100%（100分为合格）核心制度知晓率≥90%（90分为合格）护理不良时间报告制度的知晓率100%2护理质量目标及计算方法项目目标值患者有效身份识别管理质量≥90%患者转交接质量管理≥90%急救用物管理质量（急救仪器、药品、物品完好率100%）≥90%患者压疮管理质量≥85%化妆跌倒、坠床管理质量≥85%输血护理管理质量≥85%安全用药管理质量≥85%围手术期护理质量管理≥85%关键环节3护理质量目标及计算方法项目目标值患者满意率≥97%年手术患者压疮发生率（年手术高危患者压疮发生率）%年患者护理有效投诉数/护理不良时间发生例数（例/年）/手术患者跌倒、坠床发生数（高危患者跌倒、坠床发生数）常见护理操作并发症发生数（例/年）手术核查、风险评估执行率目标100%手术部位标识执行率目标100%手术标本楼送、遗失发生率0手术器械数量不符/遗失发生例数0手术室管理质量≥85%结果指标科室各项质控标准质控相关标准手术配合考核标准手术配合考核标准\腹腔镜下胆囊切除术.doc腹腔镜下胆囊切除术手术配合考核标准\腹腔镜下全子宫切除术.doc腹腔镜下全子宫切除术手术配合考核标准\腹腔镜下直肠切除术.doc腹腔镜下直肠切除术手术配合考核标准\关节镜下交叉韧带重建术.doc关节镜下交叉韧带重建术手术配合考核标准\脊柱减压内固定术.doc脊柱减压内固定术手术配合考核标准\经腹胃大部分切除术（毕Ⅰ式）.doc经腹胃大部分切除术手术配合考核标准\输尿管镜下钬激光碎石术.doc输尿管镜下钬激光碎石术手术配合考核标准\下肢静脉曲张激光治疗术.doc下肢静脉曲张激光治疗术手术配合考核标准\椎间孔镜下髓核摘除术.doc椎间孔镜下髓核摘除术月标准\关键环节.doc关键环节月标准\护理文书书写.doc护理文书书写月标准\护士行为规范.doc护士行为规范月标准\手术室优质护理考核标准.doc手术室优质护理考核标准月标准\消毒隔离考核标准.doc消毒隔离考核标准PersonalityIdentity谢谢观看