中医重点护理文件书写规范.pptVIP

　 2 3 药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分别签全名(执行护士/看结果护士)。 临时期医嘱单 临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名，每页取消不超3处。临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行。 临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。 1 有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 医嘱单 2、医嘱单 护理记录单书写的基本要求 * 基本要求 1 2 3 护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。 护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。 各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。 基 本 要 求 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 一、基本要求 基本要求 基本要求 5 6 入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。 基 本 要 求 书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 4 未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。 一、基本要求 基本规范 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 目前形势 一、 基本规范 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 目前形势 一、 基本规范 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。 3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 目前形势 一、 体温单书写的基本要求 体温单 体温单为表格式，护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。 体温单的内容： 包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 体温单 1、体温单 体温单 1 2 3 体温小于或等于35度者,可在35度的横线下书写不升两字,不于下次测试的体温脉搏相连. 住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次(15点)；当日手术患者7:00和19:00各加试一次，术后3天内每天常规测试两次(7:00,15:00)，连测三天后改常规测试。 体 温 单 书 写 要 求 新入院患者即时测体温、脉搏、呼吸一次.体温正常者当日测三次，次日测两次,后常规每日测1次。 体温≥37.5℃，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，如患者体温在38度以下者23:00和3:00酌情免试,体温正常后连测3次再改常规测试。 1、体温单 2 3 “手术日数”栏 手术（分娩）后的当日填写0,次日为手术后第一日，填写“1”依次填写至“14”日为止。如在第一次手术后14天内，实施第二次手术，则将第二次手术后的日数作为分母，第一次手术日数作为分子填写，连续记录到末次手术后的第14天。 体温单填写 要 求 “日期”栏 用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。第一页的第一日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年或月，应填清年或月，其余只填写日期。 住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。 1 眉栏： 用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容 如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。 体温单 1、体温单 体温单 填写眉栏项目 xxx中医院 张三 心内科 5床 2011-12-27 687536 2011.12.27 28 29 2012.01.01 30 2 2 3 4 5 6 7 1 2/术2 3/1 体温单绘制 3 1 4/2 体温单 术日 1、体温单 　 5 “体温”的记录 将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“×”表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/2），口温以蓝“○ ”表示，肛温以蓝“ ● ”表示，相邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相