急性左心衰病例诊治.pptVIP

急性左心衰 02 孟繁鑫 赵喆 女，81岁，2007年8月13日入院 主诉：反复心前区不适15天，加重伴喘憋2天 现病史：患者半月前反复出现心前区疼痛，无向其他部位放射，性质为钝痛。发作时伴有胸部不适，无心悸、头晕、黑朦，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，每次发作无明显诱因，持续数分钟至数十分钟不等，可自行缓解，就诊于当地医院，行心电图： II、III、AVF ST段抬高o.1mv，CtnI0.33ng/ml，考虑诊断为AMI（下壁），给予抗血小板、抗凝、扩冠对症治疗，上述症状无明显缓解。 07-8-10患者再次出现胸痛不适，伴有喘憋、不能平卧，尿量明显减少（小于500ml/d)，就诊于北京阜外医院，查体：双肺满布哮鸣音、湿罗音。心电图III、AVF ST段抬高0.05mv，I、AVL、V4-V5st段轻度压低，肾功能：CR349umol/I，考虑急性下壁心梗诊断明确，合并肾功能不全。为进一步治疗就诊于我院门诊，给予扩冠，降压，抗凝、抗血小板、平喘、利尿治疗后，每日尿量2000ml左右。患者胸闷、喘憋症状明显缓解，呈半端坐卧位。但仍有间断胸闷、胸痛症状，动态监测心电图无明显改变。 发病以来患者纳差，平素尿量偏少，基本为此800-1000ml左右。平素活动耐力可，大便大致正常。 既往史：高血压病史6年余，Bpmax190/100mmHg，一般在150/90mmHg（不规律服药），血脂高病史1年余，肾功能不全病史1年多，平时坚持非透析治疗，Cr200umol/L左右。 个人史、家族史：无殊 体格检查：T36度，P109bpm,R30bpm,BP140/60mmHg; 半端坐位，律齐，心音弱，未见颈静脉充盈， 双肺可闻少量湿罗音，未及双下肢水肿。 辅助检查： ECG: I、av1、v456导st段压低，III导Q波。 病例特点 1、老年女性，病程半个月 2、主要表现为AMI后心力衰竭、肾功能不全急性加重 3、既往：高血压病史6年余，Bpmax190/100mmHg，血脂高病史1年余，肾功能不全病史1年多 4、体格检查 P109bpm,R30bpm,BP140/60mmHg;端坐 位，律齐，未见颈静脉充盈，双肺可闻少量湿罗音，未及双下肢水肿。 5、辅助检查： ECG: I、av1、v456导st段压低，III导Q波。 诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心梗 急性左心衰 心功能II级（killip分级） 慢性肾功能不全急性加重 高血压病III级（极高危） 高脂血症 心脏泵功能 （相对 绝对） 体循环 肺循环 急性左心衰 基本病因： 原发性心肌损害： （1）缺血性心脏病； （2）心肌炎和心肌病； （3）代谢性疾病； 心脏负荷过重：（1）压力负荷过重; （2）容量负荷过重； 该病例：急性心梗 临床表现： 症状：急性肺水肿为主要表现，突发严重呼吸困难、 强迫坐位、大汗、烦躁、频咳、咳大量粉红色泡 沫痰 胸闷，憋喘，伴大汗，不能平卧 体征：呼吸急促、两肺满布湿罗音、可闻及哮鸣音，心率快,第一心音减弱，P2亢进，舒张期第三心音奔马律，但常被肺部水泡音所掩盖。肺动脉瓣区第二心音亢进。 双肺满布哮鸣音、湿罗音。 呼吸急促，心率快，端坐位，律齐，未见颈静脉充盈 双肺可闻少量湿罗音，未及双下肢水肿。 X线片可见典型蝴蝶型大片阴影由肺门向周围扩展。 鉴别诊断 重度支气管哮喘 发作史 扣过清音 高调哮鸣音 判断发病程度 尤其注意是否发生心源性休克以及肺水肿是否由心源性引起（pcwp 25~30） 分级（Killip） 1级：无心力衰竭征象，肺部无啰音，但PCWP可升高。 2级：轻至中度心衰，肺啰音范围小于肺野50%，可出现急性肺水肿。 3级：重度心力衰竭，肺啰音范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿。 4级：心源性休克，血压90mmHg，少尿，皮肤湿冷、发绀、呼吸加速、脉快。 5级：心源性休克合并急性肺水肿。 治疗： 1.取坐位，双腿下垂； 2.高流量吸氧； 3.吗啡应用：最为快捷有效，扩张小血管，使病人镇静； 4.利尿剂应用：速尿静脉推注，可重复； 5.血管扩张剂：硝酸甘油制剂； 6.氨茶碱：缓解支气管痉挛，正性肌力和利尿作用； 7.强心剂 8.诱因及基本病因的治疗 诊治经过 继续抗凝、抗血小板、降脂控制心室率等对症治疗，间断予以输血，HGB大于100g/l。患者未再发作胸闷、胸痛等不适，夜间可平卧。动态监测心肌酶逐渐下降，心电图无明显变化。 糖皮 静脉放血 主动脉气囊反搏 肾功能不全失代偿期 * 肾功能不全失代