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三 药物治疗 1. 胺碘酮 胺碘酮是苯并呋喃衍生物，是一种广谱抗心律失常药物，尤其是对恶性心律失常的治疗，被视为“最后手段”。本药的最大优点是半衰期长，但主要缺点是口服发挥最大作用所需要的时间很长。因此，当患者就诊已发生恶性室性心律失常则需立即采用静脉胺碘酮治疗终止心律失常恢复窦性心律。最近，两个多中心的研究报道了胺碘酮静脉给予对其他药物治疗无效的室性心律失常有显著疗效。Scheinman等报告了42例血流动力学不稳定的室速和/或室颤患者，80%有心梗史，平均左心室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)为31%，随机双盲分为三个剂量的治疗组，三组患者在头24h 内分别静脉给予125、500或1000mg胺碘酮。结果表明，1000mg剂量效果最好，心律失常事件较125mg剂量组明显减少(71%，p=0.069)。心律失常复发的中位时间: 1000mg组为13.7h而125mg组为9.8h。Kowey等报道302例反复发作血流动力学不稳定的室速和/或室颤危重患者，随机双盲将胺碘酮分成两种剂量(24h内125mg和1000mg)静脉给予和溴苄胺一种剂量(24h内2500mg)静脉给予。所有患者均对利多卡因和/或普鲁卡因胺治疗无效或不能耐受。结果在治疗的头6h中，接受大剂量胺碘酮的患者维持窦性心律的百分数最高(p= 0.055)，这种趋势一直维持到治疗12h以后。虽然，该项研究未能严格地证明大剂量胺碘酮和溴苄胺在疗效上有统计学的显著差异，但50%以上接受溴苄胺治疗的患者在16h的时候均转入胺碘酮治疗组，而且溴苄胺引起低血压的发生率明显高于胺碘酮。因此该项研究的结论认为，在这组患者中，胺碘酮临床上比溴苄胺优越。 作为这些研究的结果，目前胺碘酮用于恶性室性心律失常静脉给予的推荐剂量为: 负荷剂量为每千克体重5mg，溶于10mL l5%葡萄糖中，10min缓慢静脉注射或胺碘酮150mg溶于100mL l5%葡萄糖中，每分钟15mL的速度滴注; 接着每分钟滴注1mg共6h，然后维持滴注0.5mg/min。如果室性心律失常再次发作，在10min内可以补充给予150mg，可重复两三次，24h内静脉给予总剂量可因人因病而异，总量可达2000~3000mg。静脉给予胺碘酮后血药浓度迅速升高，健康受试者15min内静脉注射150mg，血峰浓度可达5~ 41mg/L; 而室速和/或室颤患者，血峰浓度也可达7~26mg/L。由于血峰浓度高，使心肌组织暴露在较高的血浓度下，起效快，但全身利用度也高，全身组织分布快，30~40min内即下降至峰浓度的10%，因而胺碘酮需继续静脉给予维持，以确保维持一定的血药浓度，使心肌电稳定性得以保持，防止或减少心律失常复发。鉴于胺碘酮静脉给药的药代动力学特点，因此从静脉滴注或推注的第一日起应同时口服给药，其负荷量及负荷期因人而异，临床医生可凭经验根据病情采取不同的给药方法。通常口服负荷量每日600~1200mg，连用4~7日(每日1200mg)或10日(每日600mg)起效后逐渐减至维持量。根据个体反应而推荐剂量，最少有效剂量范围为每日100~300mg，用于恶性室性心律失常的维持量稍大每日200~400mg为宜，维持量过小，仅能减慢室速的频率，不能完全预防室速复发。 胺碘酮静脉给药的主要副作用为低血压，发生率约为26%，这是由于静脉给药具有血管扩张和轻度负性肌力特性的缘故。低血压与药物滴注速度或药浓度过高有关而与剂量无关，可通过减慢滴注速度和浓度加以控制。由于胺碘酮静脉给药的剂量在头24h大多超过1000mg，有引起静脉炎的危险，因此最好通过导管经中央静脉给药，浓度不超过每mL中2mg为宜。长期口服小剂量胺碘酮的不良反应发生率低，根据来自ATMA13个试验6550例患者的分析报告，平均随访1年，其中甲状腺功能低减发生率最高，为5.95%，其次为甲亢占0.9%，肺纤维化病占1.1%，外周神经病变占0.3%，肝功能异常占0.6% ，这些不良反应停药后多数均能逆转。胺碘酮是目前使用的抗心律失常药中致心律失常作用最弱的，往往在伴有电解质紊乱，如低钾、低镁时促发心率失常。窦性心动过缓和QT间期延长是胺碘酮的药理作用反应，不应视为不良反应的判断指标。 2. 索他洛尔 dl-索他洛尔兼有阻滞b受体和延长心肌复极时间的电生理效应。与胺碘酮相似具有强力的抗异位活动和抗颤动作用，对难治性室速和室颤有效，对程序刺激诱发的室速至少与普鲁卡因胺有效程度相同。1992年被美国FDA正式推荐用于恶性室性心律失常的治疗。ESVEM研究提示，索他洛尔与其他六种Ⅰ类抗心律失常药物相比，在减少心律失常复发、心律失常和心脏病死亡以及其他原因死亡更有效。Julian等评价了索他洛尔对心梗后患者再梗率和死亡率的影