丙泊酚TCI的实施麻醉诱导【麻醉科】.ppt

TCI 技 术 昆明医学院第一附属医院麻醉科 乔飞 病 例 王××，男，51岁，因“慢性结石性胆囊炎”，拟行“胆囊切除术”； 一般情况好，术前各项检查均无异常； 麻醉？药物？ 饮以毒酒，迷死三日，乃剖胸探心，互为易置，投以神药，既悟如初矣 。 若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚。 若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，付以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复 。 麻醉四要素：镇静催眠、镇痛、肌松、抑制不良应激反应 短效全麻药 1986年 —— 丙泊酚 1990年 —— 七氟烷 1996年 —— 瑞芬太尼 TCI问世 1996年 —— Diprifusor 上市 TCI（Target Controlled Infusion） ——靶控输注 智能化的计算机控制输注系统，可使血浆药物浓度快速达到设定的目标浓度，并可随时调整。 输入病人的体重和年龄，按所需的血药浓度（单位μg/ml）自动设定输注速度。 TCI－优势 静脉给药方法--单次和重复静脉注射 静脉给药方法--持续静脉注射 静脉给药方法-- 靶控输注（TCI） 分析现代TIVA 和TCI的优越性，主要是由于丙泊酚的临床应用。 良好的药代动力学和药效动力学特征； 苏醒的迅速和完全； 术后恶心和呕吐的发生率很低。 丙泊酚优良的苏醒期特性是TIVA 优越性的主要原因 TCI 理 论 基 础 t1/2Ke0 ke0 —— 效应室转运至中央室速率常数 t1/2Ke0 = 0.693/ke0，是效应室药物浓度血浆和平衡达一半的时间； ke0越大， t1/2Ke0越小，效应室达峰时间越快。 丙泊酚ke0=0.26/min，达峰2min； 芬太尼ke0=0.147/min，达峰3.5min。 t1/2cs t1/2cs （Context - Sensitive Half Time） ——持续输注敏感半衰期 指停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降50%所需的时间 ； 随药物输注持续时间的延长而增大； 在多房室模型时能很好地描述机体对药物的处置速度 。 t1/2cs——静脉麻醉药 t1/2cs——麻醉性镇痛药 TCI 临 床 应 用 效应室靶控输注及血浆靶控输注 例：丙泊酚诱导 血浆为靶控目标，丙泊酚达到95%平衡（效应室达到95%的血药浓度）需9min； 效应室为靶控目标，血浆丙泊酚4min便可与效应室平衡并达到目标浓度。 丙泊酚量效关系示意 丙泊酚TCI的实施 麻醉诱导（术前药、年龄） 无术前药 4-8 ug/ml 有术前药 2-6 ug/ml 20岁后，每10岁靶浓度下降0.24 ug/ml 麻醉维持（常规辅助镇痛药） 小手术 1.5-4.5 ug/ml 大手术 3-6 ug/ml TCI－临床应用 丙泊酚TCI的实施 苏醒 睁眼 1 – 1.5 ug/ml 定向力恢复 1.2 ug/ml 清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆浓度越高，而效应室浓度相同。 静脉麻醉药的血浆靶浓度参考(ug/ml) 丙泊酚血浆靶控输注诱导，设置靶浓度为4.0μg﹒ml-1，术中维持丙泊酚（3.2±0.6）μg﹒ml-1+ 瑞芬0.15μg﹒kg-1﹒min-1 . TCI－展望 TCI代表了今后临床麻醉可控、精确和自动化的发展方向。 群体药代参数 vs 个体药代参数 围术期生理条件的改变 麻醉的均衡性 (镇静、镇痛和肌松) * 病人数据 年龄、体重、身高等 内含药代学程 序的微处理器 输注泵 病人 TCI系统的组成部分 麻醉医生选择目标控制浓度 ？？？ 效应室浓度 血浆浓度 治疗窗（Therapeutic Window） 重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态。 单次+ 持续静脉给药 治疗窗(Therapeutic Window) 持续静脉给药 达稳态血浆浓度需4 ~ 5个半衰期，随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以时调节血药浓度。 维持恒定的血浆浓度，随意调节，易保持血浆浓度和效应室浓度的平衡，麻醉过程更为平稳，可预测病人清醒时间。 治疗窗 血浆浓度 效应室浓度 0 0.5 1 5 10 抗癫痫作用 抗呕吐作用 抗瘙痒作用 镇静作用 麻醉作用 丙泊酚的血药浓度（?g/ml） 5.2 丙泊酚+芬太尼1ng/ml 1.6 1.0 1.2 0.6 氯 胺 酮 0.2-0.3 0.31-0.5 依托咪酯 0.05-0.08 0.25-0.35 0.14-0.6 咪唑安定 6 39.8 15.6