泌尿外科-尿道损伤.docVIP

PAGE PAGE 4 尿道损伤 【概述】 男子尿道全长18～20cm，尿生殖膈将尿道分为前尿道和后尿道两个部分。前尿道包括舟状窝尿道、悬垂部尿道和球部尿道，后尿道包括膜部尿道和前列腺部尿道，长度约5cm。膜部尿道即尿道穿过尿生殖膈的部分，是尿道最固定的部分，也是除尿道外口外最狭窄的部分。骨盆骨折移位，尿生殖膈撕裂常致膜部尿道损伤。前列腺部尿道在尿生殖膈筋膜之上，完全在盆腔内，有前列腺包绕。 尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，男性多见，青壮年居多，分前尿道损伤和后尿道损伤两类。小儿外伤较少，老年多见于医源性损伤所致。尿道损伤早期处理不当或未及时处理，可发生严重的并发症和后遗症。 【病因】 尿道损伤的病因很多，归纳起来大致分为以下四类： （1）尿道内暴力损伤 尿道内暴力损伤多为医源性损伤，常因经尿道内器械操作不当所致，尿道有病变特别是梗阻性疾患者更易发生，多为尿道粘膜挫伤，也可穿破尿道甚至进入直肠。 （2）尿道外暴力闭合性损伤 尿道外暴力闭合性损伤主要由骑跨伤和骨盆骨折所致。骑跨伤系患者由高处跌下或摔倒时会阴部骑跨于硬物上，尿道被挤压于耻骨联合下缘与硬物之间所致，此类损伤绝大多数伤及球部尿道，仅少数情况下伤及球膜部尿道。 骨盆骨折最常见的原因是交通事故，其他如房屋倒塌、矿井塌方或其他原因所致挤压伤。由骨盆骨折所致的尿道损伤一般发生于后尿道。 性交时损伤，一些性交时阴茎海绵体折断伤的患者会伴有尿道海绵体的损伤。发生几率大约是20%的阴茎海绵体折断伤伴有尿道的损伤。 （3）尿道外暴力开放性损伤 尿道外暴力开放性损伤多见于战时火器或锐器伤，平时偶可见于牲畜咬伤、牛角刺伤、刀刺伤等，常合并阴囊、睾丸损伤，病情一般较复杂。 （4）非暴力性尿道损伤 非暴力性尿道损伤如化学药物烧伤、热灼伤、放射线损伤等，现已很少见。一些使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。 【病理】 前尿道损伤 男子前尿道损伤多发生于球部，多为骑跨伤所致。按照损伤的程度两分为三种类型，即挫伤、裂伤和完全断裂。尿道挫伤仅有出血和水肿，愈合后一般不会发生尿道狭窄；尿道裂伤可出现血肿和尿外渗，愈合后可有瘢痕性尿道狭窄；尿道断裂为断端完全分离，血肿较大，发生急性尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。 尿道球部裂伤或完全断裂后，损伤部位及周围可形成血肿及尿外渗，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟处，近侧与腹壁浅筋膜深层 （Colles筋膜）相连续，后方附着于会阴三角韧带。球部尿道损伤的尿外渗先聚集于会阴浅袋内，使阴囊肿胀。若继续发展可沿会阴浅筋膜蔓延，使会阴、阴茎肿胀，并可沿腹壁浅筋膜深层向上蔓延至腹壁，但于腹股沟和三角韧带处受限。 尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜 （Buck筋膜）完整，尿外渗及血肿限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀；若阴茎筋膜破裂，尿外渗分布范围与球部尿道损伤相同。尿外渗未及时处理，会导致广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症，局部感染或坏死可形成尿瘘。 后尿道损伤 膜部尿道穿过并固定于尿生殖膈，是后尿道易损伤的部位，当骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂。耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉连同前列腺向上向后移位。后尿道损伤血肿及尿外渗限于前列腺及膀胱周围。若尿生殖膈完整性受到破坏，尿外渗进入会阴浅袋，阴囊及会阴部出现尿外渗。 【临床表现】 休克 多发生于骨盆骨折后尿道损伤或合并其他内脏损伤者，表现为或轻或重的创伤、出血等休克症状。 尿道出血 尿道出血为前尿道损伤的常见症状，表现为鲜血自尿道口滴出或溢出。后尿道损伤尿道外口无流血或于排尿后、排尿时有少量鲜血滴出。 疼痛 主要表现为局部疼痛及压痛，有排尿疼痛并向阴茎头及会阴部放射。 排尿困难及急性尿潴留 尿道损伤严重者伤后即不能排尿；轻者可在数次排尿后发生急性尿潴留。 血肿及尿外渗 后尿道损伤尿生殖膈完整时血肿及尿外渗限于前列腺及膀胱周围，可出现直肠刺激症状，直肠指检可触及前方有柔软的包块，并有压痛，有时还能触及浮动的前列腺尖部。若指套染有血迹，应考虑合并直肠损伤。骑跨伤时会出现会阴及阴囊等处血肿及淤斑。 【诊断】 （1）外伤史 骑跨伤多为球部尿道损伤，骨盆骨折多为后尿道损伤；或有锐器所致的开放性损伤史、尿道器械使用史。 （2）尿道出血 前尿道损伤有尿道外口滴血；后尿道损伤时惹无尿生殖膈破裂，可于排尿后或排尿时有血滴出。 （3）疼痛 局部疼痛及压痛，排尿时疼痛向阴茎头及会阴部放射。 （4）血肿与淤斑 骑跨伤常有会阴部血肿及淤斑，阴囊肿胀，呈青紫色。 （5）排尿困难和尿潴留 患者常不能排尿或排尿费力，严重者膀胱高度胀满。 （6）尿外渗 前尿道损伤破裂，频繁排尿时表现为阴茎会阴甚至下腹部尿外渗肿胀；后尿道断裂，尿外渗至膀胱、前列腺