开原市妇女儿童医院的护理 文件书写规范.ppt

护理文书书写规范及要求 开原市妇女儿童医院 妇产科 祁永杰 护理文书书写的基本原则 1、符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。 2、符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。 3、符合维护护患双方合法权益，防患医疗护理纠纷的原则。 4、符合病人早治疗、早诊断、早康复的原则。 5、符合客观、真实、准确、及时、完整的记录病人病情变化的原则。 6、符合有利于提高护理质量的原则。 护理文书书写的原则 7、符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。 8、符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体。体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。 9、符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。 10、符合方便、快捷，提高工作效率的原则。 护理文书书写的基本要求 1、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范、完整，签全名，盖章无效。 2、护理文书应当表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语准确，内容简明扼要，文字工整，字迹清晰端正，无涂改，格式正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护理文书书写的基本要求 3、护理文书应按规定内容填写，实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅、修改并签全名。签名方式：无证护士/有证护士。 4、护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6小时内及时据实补记，并加以注明。 6、日期用公历年（阳历），时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 7、为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷（医疗记录与护理记录要保持一致性）。 要求归档的护理病历 主要有 1、体温单（成人体温单、婴儿体温单） 2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 3、手术清点记录单 4、护理记录（一般患者护理记录、 特别护理记录单、危重患者护理记录单） 5、病历首页 一、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1、楣栏项目包括：科室、姓名、床号、入院日期、年龄、住院病历号性别、（或病案号）、诊断，均使用正楷字体用蓝色水笔书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术、分娩后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2014－7－1）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术、分娩后天数：自手术、分娩次日开始计数，连续书写14天，用红色水笔填写，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。如：第二次/第一次。如果有第三次手术应写：第三次／第二次／第一次，一般很少有这样情况发生。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、分娩不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。时间分段：相邻两个时间点之间分为两个时间段，例如6点和10点，在此期间入院时间离6点近的，应将入院时间填写在6点段内，在此期间入院时间离10点近的，应将入院时间填写在10点段内。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。在正常情况下，我们采用 腋温表示患者体温。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。 ④体温不升时，可划“↓”在35℃线以下，在相应时间栏内。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温