心血管手术输血与 及血液保护措施.pptVIP

王晟;心血管手术对凝血系统的影响;心血管手术输血的特点;WHO－临床医师决定输血前选项;输血指征;输用红细胞指征－提高血液携氧能力;输用FFP指征－补充凝血因子;⑷ 紧急对抗华法林的抗凝血作用（5~8ml/kg） ⑸ 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者 ⑹ 术后病人出血超过2ml/kg连续2小时，在排除外科活动出血 和肝素残余作用后，并要求有PT或APTT结果; 输入FFP 10～15ml/kg可使凝血因子提高约30％，具有改善止血作用 FFP不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白 注意事项：FFP要求在解冻后30分钟内输给病人，否则应该在2℃～6℃冰箱保存 禁止术中将FFP带回术后恢复室输入;冷沉淀;输用血小板指征;如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成性血小板减少性紫癜），输注血小板无效 注意事项：血小板应在20℃～24℃之间振荡保存，在鱼精蛋白中和肝素后输注，病情允许情况下，尽可能快速输入;输血的风险;经血液传播的病原体;输血的非传染性风险;输血引起的急性肺损伤（TRALI）;输血引起的心肌损伤;移植物抗宿主病（GVHD）;输血的非传染性风险是引起输血后并发症和死亡率增高的主要原因 －（Transfusion 2000;40:134s) 输血的非传染性风险被低估100倍 －David Kessler,美国FDA前委员（JAMA;2003;269:2765-8) 输血的非传染性风险是一些潜在的、致命的输血并发症。它的发生率远远高于输血后肝炎和艾滋病。 －Can J Anesth 2001;48(4):PPs6-s12;心血管手术能否不输血;;心血管手术不输血极限;心血管手术不输血极限;心血管手术不输血极限;心血管手术不输血极限;;;;;;;;;;血液保护措施;Ⅰ-A; Ⅱa 重组人促红素（EPO）联合术前自体献血（A） OPCAB（A） 血小板5万、对抗血小板药敏感或血小板功能异常，提升血液保护措施级别至最高（B） 减少血标本监测次数和用量（B） 术后ICU实施全面的血液保护措施（B） 全面质量控制（TQM）：检验和分析现行的血液保护措施的有效性，同时评估新的血液保护技术（B）;Ⅱb DDAVP，用于某些血小板功能异常导致大量出血和输血（尿毒症，vWF疾病，CPB引起）（B） 重组Ⅶa，用于CPB后难以控制的非外科出血（对常规止血治疗无反应）（B） 试验性PEEP治疗，用于术后过多出血（B） 离心泵（B） CPB2～3小时，CPB期间维持较高的肝素浓度，减少血小板和凝血因子消耗（B） 鱼精蛋白滴定法，或经验性半量（B） 应用肝素涂抹管道（B） ;Ⅱb 减少CPB预充量和管道容量（B） 急性等溶血液稀释（ANH）（B） 术后纵膈引流血洗涤后回输（B） 逆向自体血预充（B） 儿童患者，CPB应用改良超滤（B） 术前查出血时间，特别是应用抗血小板药物者（B） EPO，用于术后贫血风险和内源性EPO减少（C） 术中自体血回输，CPB后余血回输（C） 局部纤维蛋白胶，主动脉手术（C）;Ⅲ级 常规预防应用去氨加压素（DDAVP）（ A） 常规术中应用血小板和血浆提取术（A） 潘生丁减少出血（ B） 预防应用PEEP术后止血（B） CPB环路白细胞虑器，因为可能激活白细胞（B） 直接回输术后纵膈、胸腔引流血液，可能有害（B） 成人，常规CPB中超滤（B） 局部止血药，如牛凝血酶，可能有害（B） 术前常规筛查内源性凝血系统，除非有出血病史（B） Hb100g/L 为增加氧供而输血（C）;减少输血的措施;动、静脉穿刺置管时努力避免血液丢失。 减少诊断性失血：在保证安全的前提下，减少术中ACT和血气检查次数。血气和ACT同时检查所抽???液不超过1.5ml，单独检查抽血不超过1ml。 关注病人复温、保温。CPB手术停机前膀胱温应36℃。非体外手术病人入室前手术床应用水箱40℃加温，术中病人温度维持在36℃以上。 ; 合理的抗凝管理 切皮前给肝素有利于防止和减轻手术引起的凝血激活，减少凝血因子消耗。 CPB后中和肝素时鱼精蛋白首次剂量不要超过1:1 (对CPB时间超过2h者，首次剂量不应超过1:0.75) ，以避免短时间大量鱼精蛋白对血小板功能的抑制作用。 需强调指出，中和肝素是一个过程。术后6小时内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。;需要时麻醉医师应实施急性等容血液稀释，但应保证病人安全和放出血的质量。 预防应用合成抗纤溶药物（“高危” 及RhD阴性病人必须应用）。氨甲环酸推荐用法：总剂量30mg/kg。10 mg/kg CPB前静脉注射，10mg/kg加入体外循环预充液中，10mg/kg持续静脉滴注至手术结束。氨甲苯酸和6－氨基乙酸的效价分别是氨甲环酸的1/