2型糖尿病的血糖管理.docVIP

2型糖尿病的血糖管理（全） 法拉马兹·伊斯梅尔-贝吉 美国克利夫兰凯斯西储（Case Western Reserve）大学大学医院和退伍军人事务医学中心内科学系 　 1名有2年HYPERLINK /Index/search/msg_key/2型糖尿病2型糖尿病病史的39岁男性前来就诊。他没有微血管或大血管并发症。在其家族史中，其母亲和哥哥有2型糖尿病和心血管疾病。体检显示，其体重为99.8 kg（220 lb），体质指数（BMI，体重公斤数除以身高米数的平方）为37，血压为125/85 mmHg。糖化血红蛋白水平为8.9%，血清肌酐水平为1.0 mg/dl（88.4 μmol/L），低密度脂蛋白（LDL）胆固醇为88 mg/dl（2.3 mmol/L），高密度脂蛋白（HDL）胆固醇为45 mg/dl（1.2 mmol/L），甘油三酯水平为130 mg/dl（1.5 mmol/L），无微量蛋白尿。其用药包括二甲双胍（500 mg，每天2次）、格列吡嗪（5 mg，每天2次）、辛伐他汀（20 mg，每天1次）和赖诺普利（10 mg，每天1次）。关于改善其血糖控制，你有何建议？临床问题　　 　　 2型糖尿病是美国致盲、非创伤性下肢截肢和慢性肾脏疾病的首要原因。它是引起心血管疾病、导致早死的一个重要原因1。根据美国疾病控制和预防中心的数据，到2050年，美国2型糖尿病的病例数将从当前的2600万例（估计值）增加3倍以上2。不断攀升的2型糖尿病发生率主要归咎于生活方式的改变（膳食和活动水平）和肥胖1，2。该问题是全球性的，富裕社会和较低收入社会同样受其影响3，它对健康状况和预期寿命都产生巨大的不良影响，社会将为其付出高昂的代价。2型糖尿病通常伴有的代谢异常，包括高血压、血脂紊乱、炎症、高凝状态和内皮细胞功能异常4，5。 　　 　　 　　 2型糖尿病是一种以存在慢性高血糖来定义的慢性、进行性的代谢性疾病，人们对其尚不完全了解6。虽然对胰岛素的某些作用产生耐受以及对于特定代谢状态而言胰岛素分泌不足是2型糖尿病的关键性的异常改变，但是，其他多种因素也均引起高血糖状态（图1）。通常在诊断之前，胰岛素耐受就已经存在多年，表现为肌肉和脂肪组织中的糖转运刺激减弱，以及肝脏中作为对胰岛素反应的葡萄糖生成抑制不足。但是，只要β细胞分泌较为大量的胰岛素，血糖就能维持正常5。随着时间的延长，由于β细胞数量的减少和分泌能力的减弱，胰岛素水平降低5，7，8。纳入比马印第安人9（Pima Indians，有研究者在对美国西部比马印地安人肥胖原因研究时，提出了节俭基因（thrifty-gene）理论，即他们的肥胖由饥饿和苦难所致。编者注）和其他人群10的纵向研究已经显示，在诊断时，β细胞最大能力的降低幅度已≥50%5。患者还有异常的餐后胰高血糖素分泌抑制。遗传因素及暴露于长期升高的血糖水平（糖毒性）和游离脂肪酸（脂毒性）均介导β细胞衰竭的发生。在发病机制上，年龄增大、胰岛中出现淀粉样原纤维（amyloid fibrils）和胰岛素分泌率长期升高也起作用。在2型糖尿病患者中，已辨别出大多数遗传异常均与β细胞功能相关11。 　　 　　 　　 根据美国糖尿病学会，2型糖尿病的诊断是基于糖化血红蛋白水平≥6.5%、空腹血糖水平≥126 mg/dl（7.0 mmol/L）或口服葡萄糖耐量试验期间的2小时血糖水平≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）6。诊断还可根据高血糖的经典症状和随机血糖水平≥200 mg/dl来确定。检测结果需要使用上述标准进行验证，除非基于症状的诊断就已经没有疑问了6。 　　 　　 　　　　 策略和证据 　　 　　 　　 本文着重于2型糖尿病血糖的管理，但试图控制所有已知心血管和微血管疾病发生危险因素需要包含多种因素的方法，血糖控制仅是其中的一个方面12。 　 血糖控制的目标和糖化血红蛋白的目标范围 　　 　　 　　 血糖管理总体目标是尽量减少远期并发症的发生，同时还要避免严重低血糖事件的发生。纳入1型糖尿病或新识别或新确诊2型糖尿病患者的大规模随机临床试验结果显示，血糖控制可推迟微血管并发症的发病和延缓其进展，其中包括肾病、视网膜病变和神经病13-18。对纳入英国前瞻性糖尿病研究（当前对照临床试验编号ISRCT新诊断的2型糖尿病患者进行的长期随访显示，在最初被随机分配到强化血糖管理组的患者中，与常规疗法组患者相比（平均糖化血红蛋白水平为7.0%对7.9%），在临床试验结束后10年，心血管疾病事件发生危险下降19。纳入有明确2型糖尿病以及心血管疾病史或有心血管疾病危险因素、年龄较大患者的三项临床试验结果显示，与标准血糖控制相比，与采用