听神经瘤术末刺激阈值与面神经预后.docVIP

听神经瘤术末刺激阈值与面神经预后 　　摘要：电生理监测技术可用于听神经瘤术评估面神经预后，脑干端ST0.05mA、术末近/远端ST低比值和面神经波幅≥200uV是术后面神经功能良好的预测指标。迟发性面瘫不能为术中监测所预期，可给予抗病毒治疗。对刺激无反应不能作为判断切除和再接无反应神经片段的依据。 　　关键词：听神经瘤（acoustic neuroma）；刺激阈值（stimulus threshold，ST）；面神经（facial nerve）；HB评分（House-Brackmann scale） 　　面神经损伤是听神经瘤手术的常见并发症[1，2]，因此在保存面、听神经功能的情况下，最大限度地摘除肿瘤是听神经瘤的手术目标[3]。以往研究认为，手术终末低刺激阈值（stimulus threshold，ST）、高波幅，和近/远端ST比率低与术后面神经功能良好相关[4]。其中研究较多的是ST，本文就此做一综述。 　　1电生理监测用于听神经瘤切除术 　　早在1818年，就有人尝试在听神经瘤切除术中观察面肌收缩以鉴别保护面神经[5]，虽然直接观察电或机械刺激引起的面肌活动非常困难。1894年，Balance首次手术切除听神经瘤获得成功，直至今日手术切除仍是治疗听神经瘤的主要手段。1898年，Krause首次描述了神经监测，1979年，Delgado[6]首先报道在桥小脑角手术中应用面神经监测技术，至今成熟的电生理监测技术已经用于听神经瘤术中及早定位面神经，肿瘤切除过程中探及面神经是否损伤，肿瘤切除后评估面神经功能[7]。 　　2ST预测面神经功能 　　手术终末电刺激诱发的复合肌肉动作电位，其反应依赖于神经的刺激位点和损伤程度两个方面。即使有解剖表面完整的神经鞘，也不一定能保证其内正常的面神经功能，因为其中可能隐藏着神经无功能或手术牵拉等操作所导致的纤维破坏。 　　1996年，Selesnick[8]等研究发现ST为0.1mA的患者中75%术后即时面神经功能良好，90%术后1年面神经功能良好。但ST0.1mA的患者中，两项数值分别为28%和48%。 　　1998年，Mandpe等[9]研究44例听神经瘤患者术后1年面神经功能。其中，38例ST≤0.1V的患者中有74%面神经功能HB评分1～2级。面神经波幅≥200uV的患者中有89%术后早期HB评分1～2级，?200uV的患者中只有41%HB评分1～2级。兼具低阈值（≤0.1V）和高波幅（≥200uV）的患者有88%术后早期面神经功能HB评分1～2级，剩余12%术后早期面神经功能HB评分3～6级。因此，单独使用ST预测远期面神经功能HB评分1-2级的假阳性率为26%，而联合低ST和高波幅预测的假阳性率为12%（更优）。因此，低ST可预测远期面神经功能，但它不能可靠地预测早期面神经功能。 　　1999年，Fenton等[10]对35位听神经瘤术后患者随访2年，发现ST=0.1mA的患者中，96%术后即时面神经功能良好（HBI-II），并且，在他的结果中，所有大小的肿瘤患者91.4%术后即时面神经功能良好，肿瘤3cm的患者中为78.5%术后，通过回归模型分析发现，术后即时面神经功能不仅强烈地受到ST预测（r=0.45），并且更多地受到肿瘤大小影响（r=0.58）。对于远期面神经功能，由肿瘤大小强烈预测（r=0.47），而ST仅仅起提示作用（r=0.29）。 　　2005年，Grayeli等[7]研究89例听神经瘤术后患者，其术中电生理监测4块肌肉：额肌、眼仑匝肌、口仑匝肌、颈阔肌，使用最小刺激强度0.01mA对面神经功能进行监测，得出更为精确的ST测定。面神经恢复良好或稳定者脑干端ST低于8～30d内延期恶化者。近/远刺激率1和摘除肿瘤后脑干ST在0.01～0.04mA组成术后180天预后良好的高度预测值（94%和92%）。肿瘤摘除后脑干端ST增高与面神经功能延迟恶化有关，可成为听神经瘤术后延期面瘫的预测。 　　同为2005年，Neff[11]得出结论认为ST≤0.05mA且反应波幅≥240uV预示HBI或II级面神经功能的可能性为98%（但该研究未以ST0.05mA刺激神经），肿瘤大小同ST和刺激强度相比，不能更多地预测面神经功能，一部分原因是肿瘤大小和ST的直接关系。这显示肿瘤大小是面神经切除难度的间接测量，然而，切除后电生理参数是切除过程中面神经引起创伤水平更直接测量。 　　2007年，Shami等[12]重申低术中神经刺激0.01mA是面神经功能保留的预示。 　　2011年，Partick等[13]研究2002～2008年的106位听神经瘤患者术末近脑干端ST。他们认为，近脑干端ST0.05mA是术后即刻面神经功能良好和正常的较好预测指标。ST0.05m