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九、妇科肿瘤的诊治 宫颈癌放疗及手术的适应证及其疗效如何? 宫颈癌的治疗手段有手术、放疗、化疗，2～3种方法的联合即综合治疗。选择治疗方法首先依据肿瘤情况及患者的一般状态；其次是医院的设备及技术力量，即我们应在不断提高疗效、减低并发症、保证患者生命质量的前提下科学、合理、现实地选择适当的治疗方法。 宫颈癌放疗适用范围放射治疗适合于宫颈癌所有期别，其适应范围广，故有不适合于手术之期别而无不适合放疗者。宫颈癌治疗中手术与放疗之争论已达数十年，主要是围绕Ⅰ～Ⅱa期。Ⅱb期以上患者应用放疗是毫无争议的。因此我们应该强调，忽略这一原则、不适当的选择手术会给一些本该能用放疗治愈的病人带来不可挽回的损失。 放疗与手术的疗效比较对早期宫颈癌患者（Ⅰ～Ⅱa） 手术与放疗两者疗效是可比的，但对其他期别而言放疗优于手术是肯定的。多数作者持有这样的看法，如： 单纯根治性手术治疗5年存活率： Currit 报道 552 例，Ⅰ 期：86.3%; Ⅱa期：75.0%; Ⅱb期:58.9%;其他：34.1%。 Zander报道 1092 例，Ⅰb 期：84.5%; Ⅱ 期：71.1% (大部分为Ⅱa)。 单纯根治性放疗5年生存率： Fletcher 报道 M. D. AndeⅠBon 医院治疗 2000 例，Ⅰ 期:91.5%; Ⅱa期：83.5%; Ⅱb期：66.5%; Ⅲa期：45_0%; Ⅲb期：36.0%; Ⅳ期：14.0%。 Percz报道，Ⅰb 期：87%; Ⅱa 期：73%; Ⅱb 期：68%;Ⅲ 期：44%。 Montana报道：Ⅱa期76%; Ⅱb期 62%; Ⅲ期：33%。 从上述资料可以看出，宫颈癌早期病变两种治疗手段之疗效是可比的，但手术治疗对患者选择性强，必须排除不适宜手术者。放疗虽对患者一般状况及合并症选择性不强，若治疔方法不当、治疗技术及剂量掌握不好，放疗并发症是严重的，也是终生的。因此在强调放疗在宫颈癌治疗中所占的地位以及放疗设备在我国迅速普及的今天，也应特别强调妇科放射治疗医生基本理论及素质的培养。 放射治疗在宫颈癌治疗中能占首要地位的原因：①放射治疗对宫颈癌的原发灶及淋巴转移的癌细胞均能破坏；②阴道、宫腔呈一自然腔隙、可置入放射源直接针对原发病灶；③阴道穹隆部及宫颈本身对放射线的耐受程度明显高于其他器官；④宫颈邻近的高危器官（膀胱、直肠）可用容器或填塞等方法向外推移、使之尽量远离放射源，降低放射线之受量，减少并发症；⑤早期病变仅需中等量放射剂量，正常器官损伤小，疗效又与根治性手术相当；⑥放射治疗技术及设备的改进和普及，特别是计算机的应用，使个别对待的治疗计划系统应用于临床，故妇科腔内治疗的剂量更为精确。 Ⅰb ～ Ⅱa期宫颈癌如何选择最佳治疗方法? 选择治疗方法的基本原则是能取得最佳疗效及最小并发症，有以下两个方面： 患者方面 年龄：年轻患者可保留卵巢者，首选手术。 合并症：肥胖、高血压、糖尿病、心血管病的老年患者，首选放疗。 宫颈肿瘤大小：瘤体 4cm者争论较大。 病理类型：符合手术条件者腺癌优先考虑手术（但不等于一定要手术。 医生及医疗机构方面放疗设备，医生掌握放疗、手术及综合治疗的能力。 Ⅰb2 (bulky)期宫颈癌三种治疗方法如何选择？ Ⅰb期是最难以处理的期别，其治疗方法目前争议也最大，大体上有以下三种方法可供参考： 首选放、化疗同时应用的治疗。 根治性手术+术后依高危因素给予辅助性治疗。 新辅助性化疗+根治性子宫切除。 但目前临床上无论是根治性手术或首选放疗均无满意疗效，而且GOG研究认为放疗后子宫切除也不比单纯放疗疗效好。因此首选前两者为多。目前对新辅助性化疗的看法是：①大部分Ⅲ期临床研究认为：新辅助性化疗仅可提高临床反应率及手术切除率，而无助于疗效的提高；②现有两个Ⅲ期临床研究认为：新辅助性化疗比单独放疗提高了生存率，但作者认为仍需进一步前瞻性研究。这里也应强调，术前的新辅助化疗耽搁了治疗时间及降低了机体一般状态是值得关注的。2003年1月开始了 GOG(0201)的前瞻性研究：放、化疗与根治性手术及术后增加辅助性治疗的比较。另一个研究：新辅助化疗与常规治疗的比较。我们期望这两个研究能对这一问题做出贡献。 宫颈癌Ⅰ～Ⅱb期根治性术后增加辅助性治疗的原则如何？ 目前多数作者认为具有以下中、高危因素者可增加术后辅助性放疗，其体外放射野的设计及剂量参照单纯放疗条款。 若Ⅱb期以上行根治性手术，目前多数学者认为是不合适 的，因为子宫切除后不能行宫腔内放疗，仅可用阴道腔内治疗，即使合并体外照射，也不能使盆腔内得到合理、充足的照射剂量，故而nb期以上行根治性手术较首选单纯放疗疗效明显降 低，使这些本可治愈的病人失去了治愈的机会（原理详见下列单纯放射治疗条款)。因此术后增加辅助性放疗的危险性因素只适合于Ⅰ ～ Ⅱa期