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冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease） 内蒙古人民医院心内科 白原 ;;;;流行病学;病因;肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素 A型性格者;;血中同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染 ;临床分型;急性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome，ACS;ACS的病理基础;;斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔;;;;主要内容;;（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris; ;病因与发病机制;供求之间矛盾加深导致心绞痛 ;临床表现; 　　主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 ; 压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐 不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感 发作时病人常不自觉地停止原来的活动 ;体力劳动 情绪激动 饱餐 ; 　　疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。 ;休息或含服硝酸甘油可缓解。;实验室及其他检查;稳定型心绞痛发作时ECG;运动心电图;动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移?1mm，持续时间?1min，间隔时间?1min;诊断要点;治疗要点;休息 药物治疗 ;硝酸酯制剂 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ;β受体阻滞剂;调整血脂药物;;心绞痛的治疗—发作期 ;心绞痛的治疗—缓解期 ;4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块 7.介入治疗：PTCA—再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）; 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命;（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。;发病机制;动脉粥样硬化与缺血性心脏病;临床表现;严重程度分级;ST段抬高的不稳定型心绞痛;不稳定型心绞痛的防治;1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙???道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG; 舌下含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：;病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效； 硝酸甘油已过期失效或未溶解； 病情进展； 疼痛为其他原因，并非心绞痛。 ; 静脉滴注硝酸甘油的注意事项：;控制滴速，以防低血压发生； 告知病人及家属不可擅自调节滴速； 血管扩张作用可使病人产生的不适：;健康指导;总热量摄入约9.3～10.1MJ ;避免诱发因素 病情自我监测指导 用药护理 定期复查 ;外出时随身携带硝酸甘油以备急需。 硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。 药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。 ;二、心肌梗死(myocardial infarction);;定义;每10万人口年死亡率  —1986～1988，WHO;病因与发病机制;;;冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）;临床表现;;疼痛;;成对室性早搏;AMI合并阵发性室性心动过速;阵发性室性心动过速;室性心动过速;心室扑动与心室颤动;;主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。;并发症;实验室及其他检查;ST段抬高性AMI;;动态性改变;动态性改变;动态性改变;动态性改变;;;ST段抬高性AMI的定位诊断;Ⅱ、Ⅲ、 aVF; 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图;V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死;II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死;V1～V3导联 急性前壁心肌梗死;V1～V5导联 广泛前壁心肌梗死;超声心动图 ; 放 射 性 核 素 检 查 ;实验室检查 ;血清心肌坏死标记物;血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化;心肌梗死诊断; 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I )