华发林剂量调整相关指南.ppt

华法林剂量的调整;对已活化因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ无影响 因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ半衰期：6、24、40、60h 抗凝和抗栓作用是分离的 II因子和X因子比VII因子和IX因子在抗栓作用更重要 由于凝血酶原（II因子）半衰期为60～72小时，肝素和华法林至少重叠4天;华法林的起始剂量;华法林起始应用后INR的监测;华法林维持阶段剂量的调整（以靶目标2-3为例）;华法林剂量预测;华法林剂量预测;INR 5，临床上无明显出血，可将华法林减量或停服一次 INR在5-9之间，可停用华法林l-2次；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-2.5mg） INR9但临床上无明显出血，可口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用 有严重出血或华发林过量（INR20）时，可应用维生素K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 ;华法林过量时INR的回落情况;出血问题的处理 需要根据出血程度不同，逆转抗凝效果 维生素K补充过多，会在肝脏蓄积，使患者在1周内对华法林没有反应 如出血发生在INR超过治疗范围时，对血栓栓塞高危患者，一旦出血中止，造成出血的原因纠正，就应开始应用华法林 如出血的危险持续存在，可考虑将INR的目标值下调0.5 ;53例患者华法林应用的剂量范围：1mg~6.5mg，平均2.98mg 年龄≥75岁的患者，华法林的平均维持剂量（2.3mg）显著低于年龄75岁患者（3.02mg） 女性患者华法林的平均剂量（2.2mg）显著低于男性患者（3.62mg） ;高龄患者抗凝治疗;高龄患者抗凝治疗;华法林治疗出血发生率;华法林治疗期间出血并发症的发生情况;基因变异与出血并发症;基因变异与出血并发症;华法林与其他药物相互作用;保泰松、苯磺唑酮、吡唑酮等能使华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，增加其血浓度 先锋霉素由于抑制肠道产生维生素K的细菌，使维生素K吸收减少妨碍凝血因子的合成 甲氰米胍、灭滴灵抑制华法林的代谢 消胆胺在肠道与华法林结合，降低华法林吸收 巴比妥类、利福平、灰黄霉素加快华法林代谢 长期饮酒增加华发林的清除;阿司匹林和抗凝药联合应用;加拿大卫生部2004年共收到氟喹诺酮类抗生素和华法林合用引起凝血障碍的报告57例 环丙沙星10例，加替沙星13例，左氧氟沙星16例，莫西沙星12例，诺氟沙星６例 用氧氟沙星的病人没有出现凝血障碍者 57例报告包括≥60岁病人46例.49例报告反应严重，其中住院１６例。４例（70～90岁）死亡，其中环丙沙星（１例），加替沙星（２例），左氧氟沙星（１例） ;男性，35岁，扩张性心肌病、心力衰竭病史4年，持续性房颤病史6月，食道超声心动图示左房内血栓。住院后开始给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2 iv drip bid， 6天后INR达3.5，停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐渐降至1.56，将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90;华法林与大环内酯类抗生素;华法林与保健品相互作用;同时服用华法林和大剂量鱼油，INR显著升高患者１例（Ann Pharmacother 2004；38：50） 67岁白人女性，因反复TIA发作服用华法林１.5年 华法林剂量为1.5mg/d，其INR一直在治疗范围 患者将鱼油剂量从1g/d增加至2g/d 在饮食、生活方式和用药方法没有改变的情况下，１个月内患者ＩＮＲ值由2.8增加至4.3 将鱼油减量后１周，INR值降至1.6，华法林恢复至原剂量;食物中Vit K的含量;食物 VitK含量（ μg /100g） 花菜 10 黄瓜、西红柿、土豆、豆腐等 10 苹果（带皮） 60 苹果（削皮） 0.4 其他水果 20 蛋 2 肉、鱼 5 ;患者的教育;自我监测自我管理优于医生传统治疗 自我管理的患者，平均每4天监测一次INR，92%的病人获得满意的抗凝疗效，年出血率为4.5%，血栓栓塞年发生率为0.9% 医生管理的患者每19天监测一次，只有59%的INR在治疗范围内。年出血率为10.9%，血栓栓塞年发生率为3.6 % 抗凝治疗门诊提高抗凝治疗的有效性和安全性，患者INR在治疗范围的时间大大提高，接近于自我管理的患者;谢谢！