内科类-糖尿病的非药物治疗.DOC

糖尿病的非藥物治療 前言 糖尿病的非藥物處理方法非常重要而包括生活習慣的調整。飲食和生活習慣改變後很多糖尿病病人可以把口服藥使用量或是胰島素使用量減到很低少部分的第二型糖尿病患者甚至不用吃藥或打胰島素就可以把血糖控制的很好。第二型糖尿病患者大部分有體重過重故美國糖尿病協會對此類病人建議適當的運動和減重。關於減重方面近年來專家們的建議有重大的改變值得一提。 美國糖尿病協會的指引 西元2008 年前美國糖尿病協會糖尿病診療標準指引不建議糖尿病病人使用低碳水化合物飲食（每日碳水化合物攝取量小於130克）來減重 [證據等級 E]。然而在西元 2008 年改口宣佈對於減重,不論低碳水化合物飲食或低卡路里脂肪限制飲食在短期內(至少1年)都有可能達到減重的效果 [證據等級 A]。2011 年的診療標準指引裡所謂的短期變為 2 年（因為又有更長期的研究顯示到兩年低碳水化合物飲食還是有效）[1]。另外加上地中海飲食可用來減重。此重大轉變的原因為近年來越來越多的前瞻性隨機取樣研究顯示低碳水化合物飲食比低卡路里脂肪限制飲食能更有效減重而且控制血糖，降三酸甘油脂並提升高密度脂蛋白膽固醇濃度。也有研究顯示對胰島素敏感度高的肥胖者用低碳水化合物飲食或是用低脂飲食都一樣有效，但對胰島素敏感度低者(即有胰島素抗性者）用低碳水化合物飲食減重效果較好[2]。何為胰島素抗性呢？以下會有解釋。以下兩個研究結果也顯示除了低脂低卡路里飲食之外應該要有替代方案來處理越來越多的糖尿病病人。 美國NHANES [3] 研究發現雖然民眾的脂肪食用量漸漸在降低（1971 至 2006之間從36.6% 降到 33.7%）而碳水化合物的食用量( 特別是精緻的糖水化合物如蔗糖和麵粉)從44.0％ 升到 48.7%但美國人的肥胖症盛行率並沒有降低反而變越來越高因此部分專家開始質疑低卡路里低脂肪飲食的效果。 美國的一個很大型研究（Womens Health Initiative) 中 48,835 位年齡50－79歲的停經後婦女被隨機分配到治療組（低脂肪飲食組）或是對照組（標準美國人的飲食）。平均追蹤時間 8.1 年後低脂肪飲食組的冠心病，腦中風或心血管疾病的風險並未比對照組低[4] 。 低碳水化合物飲食 三大營養素中碳水化合物是對血清葡萄糖濃度影響力最大的因素。碳水化合物經過消化系統分解之後變葡萄糖而被吸收到血清中。飲食中含過多的碳水化合物會造成血清葡萄糖濃度飆高而刺激胰臟分泌大量的胰島素。1994 年就有專家做研究顯示低脂高碳水化合物飲食會造成糖尿病病人的血糖控制變差且血清三酸甘油脂會變高因此增加心血管疾病風險[5]。 相反的低碳水化合物飲食就不會造成大量的胰島素分泌而且可增加身體對胰島素的敏感程度。 胰島素抗性與代謝症候群(metabolic syndrome),糖尿病，高血壓等代謝疾病有密切關係。 胰島素抗性（Insulin Resistance) 胰島素的很重要的一個工能為把人體細胞膜變成能夠讓葡萄糖進入到細胞內粒線體 (mitochondria) 才能利用來產生能量。有人把胰島素比喻成開門的鑰匙。胰島素抗性就像門的鎖壞了雖然鑰匙有插上去但無法打開門的情形。也就是說胰島素對人體細胞膜不起作用（即葡萄糖無法進入細胞內）的狀況。這種病理狀況下雖然胰島素有結合它的受體但是後續細胞內的生理路徑出了問題故葡萄糖無法進入細胞內。此種狀況下血清葡萄糖濃度就上升，為了維持正常的血清葡萄糖濃度胰臟就要分泌更多胰島素結果就是所謂的高胰島素血症 (hyperinsulinemia)。 大部分專家認為胰島素抗性是代謝症候群的特徵（以下 5 項中有 3 項就算代謝症候群：腰圍增加，血糖偏高，血壓偏高，三酸甘油脂偏高，好的膽固醇偏低）。使用低碳水化合物飲食後代謝症候群的症狀全部都會改善[6]。 近年來的研究發現胰島素抗性和許多慢性病（如高血壓，糖尿病，痛風，癌症等）是息息相關的。人體週邊組織能維持對胰島素有很高的敏感度就可以預防許多慢性疾病。Facchini 等做了一個研究來證明以上的說法。他把 208 位 無明顯疾病 (BMI 30 / Kg/m2) 的成年人按照他們的胰島素敏感程度分為以下 3 組 [7]： 1。對胰島素敏感度最高的族群(等量的胰島素刺激後本組的血漿葡萄糖濃度最低） 2。對胰島素中度敏感組 (等量的胰島素刺激後本組的血漿葡萄糖濃度為第一組和第三組之 間） 3。對胰島素敏感度最差者 (等量的胰島素刺激後本組的血漿葡萄糖濃度最高） 平均追蹤時間 6 年後這 208 人中有出現 40例慢性疾病（高血壓，中風，糖尿病，冠心病和癌症）其中 28列發生於胰島素敏感度最差之第三組，12列發生於胰島素敏感度中度的第二組。 令人很驚訝的是胰島素敏感度最高的族群發生以上 5