肝功能障碍病人患者的麻醉.ppt

* * 肝功能障碍病人的麻醉 肝脏切除手术麻醉的核心问题 维护肝脏功能：维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，减少麻醉药对肝功能的影响。避免或者减轻肝脏功能的进一步损害。 麻醉药对肝脏的影响 1.麻醉药物大多数要经过肝脏转化和降解 2.低蛋白血症影响了麻醉药的体内代谢过程，血浆白蛋白降低，可供药物结合的位点减少，血浆游离药物浓度增高从而增强了药物，的作用和延长药物的作用时间。 3.严重肝功能损害的病人血浆中假性胆碱酯酶的合成减少，琥珀胆碱和酯类局麻药等麻醉药的酯键水解需要血浆假性胆碱酯酶，所以这类药物作用的时间可能会延长。 4.肝细胞滑面内质网产生的微粒体酶，将脂溶性药物转化成水溶性，清除药物活性。含微粒体酶肝细胞数量减少和肝血流下降将影响药物代谢，延长药物消除的半衰期，如吗啡、阿芬太尼、利多卡因、罗库溴铵等。另外，严重肝功能损害的病人多次给药可能会产生一个积累效应。吸入麻醉药减少肝血流量和抑制药物代谢酶的活性，所以可能减少药物消除。 　麻醉前评估 1.一般资料的评估，包括病史/检查/检验结果 2.比较重要的肝功能状态评估 改良Child—Pugh肝功能分级　　 项 目 1 2 3 血清胆红素（mg/dl） ＜2.0 2.0～3.0 ＞3.0 血清清蛋白(g/dl) ＞3.5 2.8～3.5 ＜2.8 PT(s) ＜4 4～6 ＞6 腹水 无 轻 重 肝性脑病 无 有（Ⅰ-Ⅱ） 有（Ⅲ-Ⅳ） 注：对初期胆汁性肝硬化病人：血清胆红素＜4mg/dl 1分；血清胆红素4～10 mg/dl 2分；血清胆红素＞10mg/dl 3分 　改良Child—Pugh肝功能分级判断手术风险 　　　A级：5～6分 低危 　　　B级：7～9分 中危 　　　C级：10～15分 高危 　　　改良Child—Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性。A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14%、51%。 　　　麻醉选择 1.气管内插管静吸复合全身麻醉或者全凭静脉全身麻醉 2.麻醉药物的选择： 丙泊酚无明显的肝脏损害作用，而且由于其本身是一种外源性抗氧化药，其对肝脏缺血再灌注损伤具有一定的保护作用；瑞芬太尼联合应用舒芬太尼镇痛；肌肉松弛药选择非经肝脏转化降解的阿曲库铵/顺阿。肝功能损害，麻醉药代谢时间大多会延长，为了缩短苏醒时间，可在手术结束前20-30min停用肌松药，舒芬太尼。 麻醉处理 ⑴防治低血压和低氧血症：主要预防低血压所致的肝血流量减少和缺氧造成的肝细胞损害，避免过度通气，低CO2会依赖性的减少肝血流。手术牵拉和病人体位也会减少肝血流。 ⑵加强监测 包括心电图、SpO2、有创/无创BP、PETCO2、CVP等。观察手术过程中尿量、体温、血糖变化以及电解质、酸碱平衡和凝血功能状态。 ⑶肝硬化合并食管静脉曲张病人，气管插管要动作轻柔，对腹内压高和有误吸危险的病人，提倡快诱导、注意胃内容物反流。 *