镇痛镇静——11复习课程.ppt

使用药物合并作用和副作用,导尿管夹闭， 盲目镇静，缺乏评估，剂量过小，所谓的害怕，去抑制作用—更兴奋 担忧一解除，无所畏惧，盲目的大剂量，过深而且有副作用（心肌炎—吗啡）诊断 使用药物合并作用和副作用,导尿管夹闭 咳嗽时无疼痛 0 咳嗽时有疼痛 1安静时无疼痛,深呼吸时有疼痛2 安静状态下有较轻疼痛,可以忍受 3 安静状态下有剧烈疼痛,难以忍受. 在成人危重症机构中进行的两项疼痛尺度(COMFORT FLACC)的研究,最初在儿科中也开始发展,验证.尽管不能交流的成年人与新生儿 婴儿 小脑功能损伤的儿童不能报告和描述疼痛,具有一定的相似性.儿童的这些行为工具不能应用在成人.因此,在成人中确认这些是受限的. 应用镇痛和镇静评分对ICU患者进行评估； 对镇痛镇静评估后，每位患者每天的ICU留治时间缩短； * 镇静评分应用注意事项 个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断 Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264. 主观评分系统存在的问题 主观、不客观 主要描述病人对刺激的运动反应 不适用于使用肌松剂病人 有效性、可靠性源于相互间比较 未考虑病人对镇静治疗改变后反应 脑功能客观测量 现有客观镇静评分系统 脑电双频指数（BIS） 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具PSI (Patient State Index 患者状态指数) CSI (The Cerebral State Index 脑状态指数) 心率变异系数 食道下段收缩性 BIS的应用范围 BIS 的特点 简单方便，床旁监护同步 客观指标，可克服主观评分的人为差误，直观数字化 与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，且相关性很好 肌电活动会误抬BIS值 BIS 指南推荐 1997年被美国FDA批准作为麻醉和镇静深度监测指标 ACCM：美国危重病医学院 SCCM：危重病医学会 美国指南强调 应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度 程序化镇静的实施 Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 每日唤醒 王艺萍、康焰， 华西医学 2007，22（3）：614－6 每日唤醒指南推荐 2002年美国镇痛镇静指南推荐： 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级） 2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级） N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 每日唤醒的意义 —降低MV时间、ICU留治时间和住院时间 每日唤醒的意义 N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 —减少镇静镇痛药的用量 并发症的数量 每日唤醒组 对照组 VAP 2 5 UGIB 5 4 菌血症 5 7 气压伤 0 3 VTE 2 5 胆汁淤积 0 1 鼻窦炎 0 1 合计 13 26 Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6. 每日唤醒的意义 P=0.04 —减少MV相关并发症 程序化镇静的实施 Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 在日常的治疗过程中,不可能都是”平平静静”的病人,这样的患者可能是更具有挑战的一类人群.这是属于普通病房的场景,你可以有很多的家属成为助手,但是监护室有什么呢? 对于医生,护士而言,我们面临的是这样的困难,我们可能抱怨病人脑子有了问题,确实部分病人可能是脑功能障碍,不能帮忙,反而添乱,但是我们换位思考一下,病人是怎样的状态? 拉丁原词：使之平静，平复痛苦 * 镇静治疗是ICU治疗的基础和常规,这也是国内外危重病治疗指南共同推荐的.美国的危重病患者镇静镇痛指南中强调使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 其实想中庸都是很难的事情 首先是我们的病人不满意 镇痛不满意The major findings of the Study to Understand Prognosis and Preferences for Outcomes