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胰腺疾病 重庆医科大学附属第一医院 刘胜春 教授 第一节 解剖生理概要 分头、颈、体、尾四部 钩突部 钩突部 胰头向肠系膜上静脉后方突出部分，止于肠系膜上动脉右缘 胰腺的血供 胰腺的淋巴回流 胰十二指肠 上下淋巴结 共同通道 是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的 解剖基础 胰腺的外分泌 外分泌物称胰液 主要成分为碳酸氢钠和消化酶 750~1500ml/日 胰腺的内分泌 第二节 胰腺炎 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 常见急腹症之一 胰腺局部炎症病变 全身多个脏器功能改变 病因 梗阻 病因 过量饮酒 暴饮暴食 高蛋白，高脂肪，饮酒 高脂血症 病因 高钙血症 创伤 胰腺缺血 其他 发病机制及病理生理 胆汁返流入胰腺管 发病机制及病理生理 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 病 理 1、急性水肿性胰腺炎：病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消退。 病 理 2、急性出血坏死性胰腺炎： 病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。 腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。 胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶。 晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关。 临床表现 腹痛 剧烈，双侧或束带状腰背部疼痛 恶心、呕吐 腹胀 较严重，多因炎症渗出造成肠麻痹 腹膜炎体征 水肿型局限于上腹 坏死型可延至全腹 其他 发热、黄疸、休克、 ARDS 、精神症状、DIC Grey-Turner 征, Cullen 征 实验室检查 胰酶测定 血清淀粉酶 500u/dl(Somogyi法) 尿淀粉酶 其他 WBC、高血糖、低血钙、血气分析、DIC、肝功能 影像学诊断 胸部X线 左下肺不张，膈肌抬高，左侧胸水 腹部平片 肠腔充气，麻痹扩张 B超 胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石 CT和MRI 诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段 临床分型和严重程度评估 3、临床分型：轻型急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎或称水肿性胰腺炎。 主要表现为腹痛、恶心、呕吐； 腹膜炎范围限于上腹，体征轻； 血、尿淀粉酶增高。 经及时的液体治疗短期内可好转。 死亡率很低， 临床分型：重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎或称出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈血性或脓性，可有胃出血，休克。白细胞增多（≥16×109/L） 实验室检查：血糖升高＞11.1mmol/L)；血钙降低（＜1.87mmol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下降＜8kPa（＜60mmHg），应考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾衰竭等。 死亡率较高。 急性胰腺炎的局部并发症 胰腺坏死 感染性 无菌性 胰腺脓肿 急性胰腺假囊肿 治疗 原则 按病因、临床表现、分型 选择适当的治疗方法 非手术治疗 早期，轻型，无感染者 非手术治疗 禁食和胃肠减压 体液补充，防治休克 补充水、电解质 胶体 镇痛和解痉 同时使用镇痛和解痉药， 禁用吗啡 抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗 抗胆碱类药物 654-2、阿托品 H2受体阻滞剂 法莫替丁 生长抑素 善宁、施他宁 抑肽酶 营养支持 早期 TPN，尽早恢复肠内营养 预防和治疗感染 选用可透过血胰屏障的抗生素 肠道应用抗生素预防肠道细菌移位 中药 恢复肠道功能，减少菌群移位 腹腔渗出液的处理 腹腔灌洗 血液滤过 手术治疗 诊断不确定， 继发胰腺感染， 合并胆道疾病， 合理支持治疗，临床症状仍继续恶化 继发胰腺感染的手术 坏死组织清创引流，缝合伤口 坏死组织清创引流，伤口部分敞开 胃造口、空肠造口，胆道引流 单发脓肿引流，假性囊肿感染 经皮穿刺置管引流 胆源性胰腺炎的手术 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis) 病因 胆道疾病 我国的主要病因 饮酒 西方国