围术期血糖管理—周海燕.pdfVIP

浙大附属邵逸夫医院 周海燕 陈洁 病例摘要 患者，男性，85岁，因双下肢缺血8年，右股-腘大隐 静脉转流术1年，右足疼痛发黑2周入院，拟行“右下 肢膝上截肢术”。 既往糖尿病史30年，否认明显冠心病史，本次入院前 已卧床半年余，近期夜间经常出现瞻妄状态，应用胰 岛素控制血糖。 术前评估？ 术中管理？ 术后管理？ 糖尿病病人在疾病、麻醉、手术创伤等应激情况下 由于内分泌调节的异常、细胞因子的大量释放以及胰 岛素抵抗的增加都会使血糖大幅度的波动，围手术期 血糖的控制对术后病死率以及感染等并发症有着重要 影响。 1 糖尿病的发生率 糖尿病的发病率逐年增高,已成为继心血管系统和肿瘤 之后,威胁人类生命健康的第3大疾病。  中国糖尿病的患病率在近10年翻了近两倍，达9.7%， 已经成为世界第一糖尿病大国，高过世界平均水平的 6.4%。  中国糖尿病高危人群也在扩大，约有1.5亿人。 2 非心脏手术术前高血糖的预后  回顾性研究数据认为术前高血糖在围术期是有害的 荷兰的一项病例对照研究记录了非心血管手术患者术前 高血糖水平及死亡率，发现术前血糖水平高于200mg/dl 的患者总体死亡率风险增加2.1倍，心血管死亡风险增 加4倍。  加拿大的另一项研究证实了血糖浓度与全关节置换术 后围术期肺栓塞风险的直接关系，高于200mg/dl的患者 发生肺栓塞的风险升高了4倍。 围术期高血糖的不利影响 对免疫功能影响  高血糖会影响中性粒细胞和单核细胞的黏附、趋化、 吞噬和杀菌等作用。  免疫抑制最直接地反映： 高血糖患者手术切口感染率的升高 对心血管系统的影响  可引起冠状动脉血供减少、心肌细胞凋亡并加重已有 的缺血再灌注损伤，进而引起心肌梗死 还可损伤血管 内皮 围术期高血糖的不利影响 对神经系统的影响  高血糖是许多急性脑损伤的促发因素，在导致脑缺血 的同时还可继发神经元损伤、增大卒中风险。 对血液系统的影响  高血糖作用于凝血和纤溶系统的多个水平，导致高凝 状态。糖尿病患者住院期间经常出现的血栓形成事件 对内环境的影响  血糖浓度一旦超过肾糖阈，则可以产生渗透性利尿导 致脱水和电解质酸碱失衡。高渗状态可导致中枢神经 系统功能紊乱，而快速纠正则有发生脑水肿的风险。 糖尿病导致多器官系统疾病 心血管系统  糖尿病常合并高血压、缺血性心肌病，以及因支配心 脏和血管的自主神经病变导致的突发心动过速、心动 过缓和体位性低血压 呼吸系统  糖尿病患者，尤其是肥胖和吸烟患者，非常容易并发 肺部感染。糖尿病患者软组织增厚常发生于关节韧带 ，若颈部关节受累，则会造成颈部伸展困难，导致气 管插管困难。嘱患者双手做出祈祷姿势，若两个手掌 的手指不能彼此贴住，则提示手指关节韧带增厚，可 能伴随插管困难 糖尿病导致多器官系统疾病 泌尿系统  术前肾功能不全、尿路感染，术后更容易出现急性肾 衰和尿潴留 消化系统  糖尿病可损害支配肠壁和括约肌的神经，胃排空延迟 和胃酸反流会增大患者插管时反流误吸的风险。 术前血糖控制目标  《2013中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》 （2013年11月福州）：  对于择期手术，术前应对心血管疾病、自主神经病变 和肾病等并发症进行全面评估。  术前空腹血糖应控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控 制在10.0 mmol/L以下。  小型手术手术日前晚及当日停口服降糖药，大中型手 术术前3天停口服降糖药改胰岛素治疗 术前血糖控制目标 加拿大糖尿病协会： 75岁老人或合并心、脑、肾重要脏器病变者空腹血糖 ＜8 mmol/L，随机血糖＜12 mmol/L；  其他老人空腹血糖＜7 mmol/L，随