科技金融专家信息表.docVIP

PAGE PAGE 1 表1 科技金融专家信息表 姓名 性别 民族 照片 （1寸证件照） 身份证号 学历 职务 职称 所学专业 现从事专业 工作单位 通讯地址 邮编 联系方式： 座机 手机 邮箱 QQ 开户银行及帐号 近三年主要业绩 近三年所获荣誉 专家签名 单位意见 填表时间 表2 融资需求项目信息表 一、融资需求项目情况 项目单位 （盖章） 项目名称 项目概述：（300字以内） 项目来源 □国家科技计划□行业、部门计划□地方□其他 国家重点支持的高新技术领域 （单选） □电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□高技术服务业□新能源与节能技术□资源与环境技术□高新技术改造传统产业 所属战略性新兴产业 （单选） □节能环保□新一代信息技术□生物□高端装备制造□新能源□新材料□新能源汽车 项目所属行业类别（单选） □农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、热力、燃气及水生产和供应业 □建筑业 □批发和零售业 □交通运输、仓储和邮政业 □住宿和餐饮业□信息传输、软件和信息技术服务业 □金融业 □房地产业 □租赁和商务服务业□科学研究和技术服务业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业 □教育□卫生和社会工作□文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织□国际组织 项目所处阶段 □研发阶段□试生产阶段□小批量生产阶段 □批量生产阶段 □其他 技术来源 □原始创新□集成创新□引进消化吸收二次创新□其他 技术领域 □电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术□新材料技术□新能源及节能技术 □高技术服务业□资源与环境技术□高新技术改造传统产业□其他领域 项目成果应用领域 □农业□信息□生物.医药□矿冶材料□先进制造□资源□生态环境□交通能源□社会发展□其他 项目合作单位 □企业 □高等学校 □科研机构 □其它（请说明） 项目创新点 应用前景分析 预期效益分析 项目风险分析 融资规模 （万元） 融资方式 □银行贷款□股票融资□债券融资□融资租赁□典当融资□其他 二、项目单位基本情况 单位名称 成立时间 注册资本 组织机构代码 单位性质 □全民所有制企业(即国有企业)□集体所有制企业□联营企业□三资企业□私营企业□其他企业 行业 □农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、热力、燃气及水生产和供应业□建筑业□批发和零售业 □交通运输、仓储和邮政业□住宿和餐饮业□信息传输、软件和信息技术服务业 □金融业□房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究和技术服务业 □水利、环境和公共设施管理业□居民服务、修理和其他服务业□教育□卫生和社会工作 □文化、体育和娱乐业□公共管理、社会保障和社会组织□国际组织 技术领域 □电子信息技术 □生物与新医药技术 □航空航天技术 □新材料技术 □新能源及节能技术 □高技术服务业 □资源与环境技术 □高新技术改造传统产业 □其他领域 通讯地址 邮政编码 单位负责人 电话 手机 单位联系人 职务 办公电话 手机 传真 电子邮箱 项目联系人 电话 手机 电子信箱 传真号码 职工总数 其中：研发人数 企业主导产品 研发机构 □有 □无 近三年财务和研发情况 (万元) 名 称 年份 资产总额 资产负债率% 总产值 主营业务收入 利润 出口创汇 上缴税收 研发投入 研发投入比例（%） 第一年 第二年 第三年 经营范围 主营业务介绍 知识产权情况 填表时间 表3 投融资机构信息表 机构名称（盖章） 机构类别 □银行□保险机构□投资机构□小贷公司□担保机构□其他 注册地 注册资本（万元） 法人代表/负责人 姓名 办公电话 手机 联系人 姓名 办公电话 手机 邮箱 传真 QQ 职工总人数 本科及以上职工数 机构性质 □全民所有制企业(即国有企业)□集体所有制企业□联营企业□三资企业□私营企业□其他企业 机构组织形式 □ HYPERLINK /search?word=%E4%B8%AA%E4%BA%BA%E7%8B%AC%E8%B5%84%E4%BC%81%E4%B8%9Afr=qb_search_expie=utf8 \t _blank 个人独资企业□个体工商户□ HYPERLINK /search?word=%E5%90%88%E4%BC%99%E4%BC%81%E4%B8%9Afr=qb_search_expie=utf8 \t _blank 合伙企业□有限责任公司□股份有限公司□其他 当前可投资金规模（万元） 当前受托管理资金规模（万元） 近三年财务状况（万元）： 项目 年份 总资产 投资总额 负债 净利润 上缴税金 xx年 xx年 xx年