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PAGE PAGE 9 浦 江 县 科技创业园项目入园申请表 项目名称： 企业名称： 申 请 人： 电 话： 电子邮件： 传 真： 浦江县科技创业园管理办公室 二○一六年制 一、企业概况 法人代表 性别 年龄 文化程度 职称 联系电话 注册资金 （万元） 注册时间 企业总资产（万元） 法人代码 项目所属 技术领域 □电子信息技术 □生物与新医药技术 □航空航天技术 □新材料技术 □高技术服务业 □新能源及节能技术 □资源与环境技术 □高新技术改造传统产业 □其他领域 获得或已申请的自主知识产权情况 职工总数（人） 大专学历以上科技人员（人） 直接从事研究开发的科技人员（人） 企业上年度销售收入（万元） 其中高新技术产品(服务)总收入（万元） 企业上年度研究、开发费用投入总额（万元） 近三年有无违法生产 经营和环境污染违法情况 近三年有无 知识产权违法情况 二、项目经济和社会效益情况 三、项目负责人情况 （简述项目负责人概况、对本项目研究开发管理、自主知识产权、科技成果转化、高新技术产品(服务)等情况等） 四、项目技术、工艺、投产条件及环保情况 （简述项目技术、工艺条件成熟度、项目目前投产条件、企业发展设想与环保措施等） 申请企业承诺： 本企业承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责，如填报不实，所产生的法律责任由本企业承担。 申请企业（盖章） 五、审查意见 第三方运行机构初审意见： （盖章） 年 月 日 县科技创业园管理办公室意见： （盖章） 年 月 日 县科技创业园建设与发展领导小组意见： （盖章） 年 月 日 填表说明 1．企业应如实填报本表。要求文字简洁，数据准确、详实，其内容一律打印，涂改无效。 2．申请表中各栏数据，均指申报企业上一年度数据，并应以年报数据为准。 3．申请书一式3份；并附所需相关证明文件复印件，包括：《入驻科创园申请表》； 2．项目可行性研究报告；3．企业法人营业执照副本复印件，法定代表人或创办人身份、学历证明复印件；4．项目技术成果和技术来源证明材料；5．项目工艺技术及生产流程图；6．主要设备及总装机容量清单；7．其他相关说明或证明材料。 可行性研究报告应包括以下内容： 1．企业及项目概况； 2．项目背景及必要性； 3．项目建设的优势与条件； 4．市场分析与销售预测； 5．技术来源及可靠性； 6．企业发展规划与项目建设方案； 7．投资估算及资金筹措； 8．经济效益分析及财务评价； 9．环境影响分析及保护措施。 科技创业计划书可行性分析报告 科技创业计划书可行性报告编写要点参考 1、组建单位（公司和人员）的基本情况与条件； 2、已具备的科技力量、主要设备、产品、项目、技术等其他情况（指企业已有的条件和已取得的主要成绩）； 3、项目科研、开发的主攻方向、长远规划；本项目的研发背景及意义；技术水平（具有哪些创新点、前瞻性、带来的经济效益及社会效益等）；项目进展情况；资金状况；研发能力（指该项目人员情况及所具备的研发条件）； 4、近期项目及市场预测、经济效益、社会效益分析（此条应重点写）； 5、项目产业化能力及市场前景； 6、申请理由及预期场地等要求。 企业（项目）股东结构表 单位名称（姓名） 出资额 出资方式 股 比 住 所 身份证号码 法定代表人证明书 法定代表人身份证明如下： 姓 名 性 别 相片 出生年月日 政治面貌 文化程度 专 业 技术职称 现任职务 家庭住址 电话（手机） 法定代表人任职时间 从 年 月 日起 至 年 月 日止 个人简历 （主要学习经历、工作经历） 委派单位（章） 股东鉴章（股份制企业） 法定代表人签字： 年 月 企业（项目）主要人员名单 姓名 性别 年龄 文化程度 专业特长 职称 职务 户口所在地 注：该表只需填主要负责人、出资人及技术负责人等企业主要人员名单。