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公平视域下城乡医疗保障一体化模式选择 　　摘要：在城乡医疗保障一体化的制度设计中最为重要的就是模式的选择。我国部分地区已经探索的城乡医疗保障制度的一体化模式在筹资形式、保障方式等方面各有其特点。在设计城乡医疗保障一体化模式时必须体现公平优先、保障社会医疗保险基本功能、实现医保资源有效配置、提升医疗保障运行效率、保证互通互转机制覆盖社会全体成员的原则，还必须充分考虑区域内城镇化水平、财政收入状况、政府的行为维度和城乡居民收入差距等制约因素。 　　关键词：公平性；医疗保障一体化；模式选择；影响因素 　　中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2015）007-0000-02 　　我国运行的医疗保障制度主要是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村居民合作医疗，三种医疗保障制度构成了我国居民基本医疗的保障方式。但“三险分离”造成了资源上的不均等，运行上的不畅通，严重影响了社会保障制度的可持续发展。探索城乡医疗保障一体化的适宜模式，有助于城乡医疗保障一体化的扎实推进。 　　一、城乡医疗保障一体化实践探索的四种模式 　　在推进城乡医疗保障一体化的过程中，各地实施城乡医疗保障一体化模式不尽相同，但都有其特点。其中具有典型特点的模式概括起来有以下四种。 　　一是以免费医疗为特征的行政一体化模式。行政一体化模式以神木为代表。这一模式是以行政方式推行的在地域内全民免费医疗。神木模式的特点是以行政法令方式强制实行“一体化”；财政是医保资金的主要来源；城乡居民具有同等待遇，最高支付额较高，医疗保障程度较高。[1] 　　二是以较高统筹层级为特征的激进一体化模式。激进“一体化”模式以嘉兴、珠海为代表。这一模式实行六个统一的管理方式，统一缴费，不设缴费等级；缴费额较高；起付线较高。[1]这一模式的特点是降低了管理成本，缴费不分等级，缴费额较高，起付线较高，参保人可以获得的保障程度较高，但是低收入人群负担较重。 　　三是以二次分保为特征的多元投保一体化模式。这一模式以湛江为代表。多元投保模式是在城乡居民投保的基础上提取一部分保险费给商业医疗保险公司再次投保的方式完成城乡医疗保障一体化。这一模式的特点是利用商业保险做二次投保，把较大的风险转移给商业保险，使得最高支付额明显高于其他地区，同时减轻财政的压力和负担。[2] 　　四是以分层保障为特征的温和一体化模式。温和“一体化”模式以重庆、鄂州为代表。这一模式将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并。这种方式虽然照顾到了低收入人群的缴费能力，但是由于财政投入不多，一档缴费不高，对减轻大病经济负担的作用相对有限。 　　二、城乡医疗保障一体化的模式选择的原则 　　由于各地区经济发展水平、城镇化水平、城乡居民收入状况以及原有的医疗保障制度不同，各地区选择的医疗保障一体化的方式也不尽相同，在实施或推进城乡医疗保障一体化的过程中无论选择怎样的医疗保障模式，都必须遵循下列原则。 　　1.体现公平优先的价值取向 　　公平和效率的博弈一直是医疗保障改革中的核心问题。我们认为，体现公平优先的城乡医疗保障一体化的模式应该有三个层面的涵义。第一，区域内每一个国民都公平地享有基本医疗保障。第二，不能由于制度设计造成医疗保障资源分配上的不平等，除非对资源的不平等分配合乎每一个人的利益。[3]第三，尽量减少不同社会地位的人群在健康状况和卫生保健方面的差距。公平优先的原则不是简单地平等化，也不是没有差别，但这种差距会在公平的制度设计下逐步缩小。 　　2.实现医保资源的有效配置 　　目前存在的三种医疗保障制度，虽然在一定程度上解决了大多数人的医疗问题，但是三种医疗保障制度分属多重管理部门，虽然业务交叉，但三种制度相互割裂，资源分割，造成了极大浪费。医疗保障一体化的模式选择必须符合资源有效配置的原则，首先要整合管理经办机构，实现统一管理。其次，医保收费账户统一，固定个人缴费账户，避免重复交费；第三，卫生服务资源统一配置。按照卫生需求配置卫生资金、卫生技术人员以及卫生设备。第四，建立缴费、就诊、报销快速通道。[4] 　　3.提升医疗保障的运行效率 　　完善的医疗保险一体化的制度设计应具医疗保障上的高效性，主要体现在以下几个方面：第一，提高居民健康水平。由于实施了城乡一体化，统筹层级大大提高，医保统筹资金抵御风险的能力也大大提高，不仅提高了低收入人群的保障程度，也必然提高高缴费参保者的保障水平。第二，管理部门的协调统一减少管理成本。管理体制和机制的创新和完善有效地减少了管理成本。第三，信息高度共享减少运行成本。建立一整套覆盖城乡的信息管理体系，由一个信息系统统一管理，全部实行网络化管理，有效减少运行成本。第四，统筹资金结余适中。整体设计要考虑到统筹资金的使用，即不能造成统筹