新高血压治疗指引~简介JNC8总论.docVIP

PAGE PAGE 1 新高血壓治療指引~簡介JNC8 XX綜合醫院藥劑科 XXX 藥師 前言 高血壓之防治與治療一直是臨床上的重要課題之ㄧ，它不僅和心血管疾病如心肌梗塞、中風、腎衰竭、以及死亡汲汲相關，甚至在2010年重回國人十大死因榜上，且名次逐年上升，因此血壓控制之重要性實在不容小覷。 目前臨床上血壓控制所參考的指引大多為美國高血壓預防、檢測、評估和治療的全國聯合委員會在2003年所發表的第7次報告(the Seventh Joint National Committee, JNC7)，但在這10年間，有許多和血壓相關之研究陸續發表，而各家研究所得到的結果也不盡相同，究竟10年前制定的治療指引，在今天是否仍然適用呢？終於，在去年(2013年)年底，JNC8發表了！ 早年的JNC7主要是依據專家們的意見及共識去制定治療指引，而JNC8則是以問題為導向，並採用實證醫學的角度，搜集大量的隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial, RCT)文獻進行系統性回顧，再經由專家小組制定治療指引，最後一共提出九項建議以回答下列三個臨床上常見的問題： 血壓值達到多少需要開始藥物治療？ 開始藥物治療後，要將目標血壓控制在多少？ 不同類別的降血壓藥物帶給病患的好處與壞處彼此之間有差異嗎？ 背景 JNC8的專家小組成員由新陳代謝、老年醫學、心臟科、腎臟科、藥學、護理……等超過400位各領域的專家中遴選而成，並有來自美國糖尿病、消化及腎臟疾病國家研究院(the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIDDK)、美國國家心肺與血液研究所(the National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI)的高級研究員，專家成員們皆充分做到利益迴避。在2013年1月時新的治療指引經由美國國家心肺與血液研究所送給其它非小組成員的機構及專家審視，並以匿名的方式蒐集各方意見，最後在2013年的3~6月經由專家小組進行合併與修訂。 文獻蒐集 在前言的部分有提到，JNC8與以往最不同的地方在於這次採用實證醫學(Evidence-based)的角度，搜集大量的隨機對照試驗進行系統性回顧，而文獻被收錄或排除的標準如下： 初步篩選文獻的條件為納入的對象必須是≧18歲並患有高血壓的病人，且包含下列特定次族群之分析：如糖尿病、冠狀動脈疾病、周邊動脈疾病、心衰竭、中風病史、慢性腎臟疾病、蛋白尿、老年人、性別、種族、以及是否吸菸等等；此外若樣本數低於100人或是觀察期小於1年的研究則予以排除，因較小型的研究或是觀察時間較短，不足以看出介入治療的效果。 經過初步篩選之後，被收錄進行進一步文獻回顧之文章，其實驗設計必須是隨機對照試驗，且提出下列與健康相關的結果至少任一種： 總死亡率、心血管疾病相關死亡率、慢性腎臟病相關死亡率。 心肌梗塞、心衰竭、因心衰竭而住院、中風。 冠狀動脈血管重建(revascularization) (包括冠狀動脈繞道手術、氣球擴張術、放置支架)、其他血管重建(包括頸動脈、腎臟、以及下肢血流重建)。 末期腎臟病(End-stage renal disease, ESRD) (例如腎衰竭導致透析或移植)、血清肌酸酐(Creatinine)加倍、腎絲球過濾率(GFR)減半。 初步搜尋文獻的範圍為1966年1月1日~2009年12月31日，而最後為了確保在2009年12月31日以後發表的重要文獻沒有被排除，於是再以相同的MeSH terms搜尋2009年12月~2013年8月的文獻，但在二次搜尋的部分，其收錄條件除了前述幾項以外，還必須是重要的高血壓相關文獻，且為多中心研究、樣本數至少要2000人。為什麼在二次搜尋的時候收錄條件更嚴苛了呢？是因為近年來的隨機對照試驗發現要觀察的事件發生率比起以往降低很多，因此需要有較大的樣本數才能得到可解釋的結果。 建議 JNC8對於成人高血壓之藥物治療提出的九項建議如下，其中建議一～五可回答上述問題1與問題2，建議六～八可回答上述問題3，建議九則是由專家小組根據隨機對照試驗的實驗設計去討論而制定出當使用單一降血壓藥物而成效不彰時，應如何進行藥物調整的策略。 建議一 年齡≧60歲者，應於收縮壓≧150mmHg或舒張壓≧90mmHg開始藥物治療，控制目標在收縮壓/舒張壓150/90mmHg。 (強烈建議 – 等級 A) 對年齡≧60歲的族群而言，若目前使用降血壓藥物已將收縮壓控制在較低的目標值(如140mmHg)，無副作用、對生活品質無影響且可耐受者，不需調整當前之治療方式。(專家意見 – 等級 E) 建議二 年齡60歲之成人，應於舒張壓≧90mm