重庆市工伤事故伤害汇报表.docVIP

重庆市工伤事故伤害报告表 单位名称 　 法定代表人或主要负责人姓名 　 单位性质 　 是否参加工伤保险 　 单位地址 　 邮政编码 　 受伤害职工 姓 名 　 性 别 　 身份证号码 　 参加工作时间 　 工 种 　 用工形式 　 事故发生 时间 　 事故发生地点 　 伤害部位 　 伤害程度 　 　 　 　 　 　 　 事故发生经 　 过及结果 ： 　 　 　 负责人签名： 年 月 日 就诊医疗机 构名称及初 步诊断意见 　 　 　 　 　 　 　 单位 　 处理 　 意见 单位（签章） 　 　 　 年 月 日 备注 　 　 　 重庆市工伤医疗特殊情况申报表 编号： 姓 名 性 别 科室床号 住院号 住院天数 伤残部位 工伤证号 身份证号 用人 单位名称 联系人 地址电话 病史及 治疗 经过 主治医师： 科室主任 临床诊断 已发生医 疗费金额 医疗机构意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 工伤保险经办机构意见 （盖章） 经办人： 年 月 日 注：1、工伤职工一次性医疗费超过2万元和住院时间每超过30天时,医疗机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。 2、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。 重庆市工伤职工定点医院申报表 工作单位：（公章） 编号： 姓 名 工伤类别及编号 性 别 工伤证号 身份证号 联系地址 联系电话 邮 编 定 点 医 院 医院名称（章） 经办人： 医院名称（章） 经办人： 医院级别 医院级别 联系电话 联系电话 邮 编 邮 编 地 址 地 址 工伤保险经办机构意见 经办人： （章） 年 月 日 注：两家定点医院，为工伤保险协议医疗机构，若要更改定点医院，每年1月—3月进行变更，逾期不予办理。由用人单位报送。 重庆市工伤职工异地定点医院申报表 工作单位：（章） 编号： 姓 名 工伤部位 性 别 工伤证号 身份证号 联系地址 联系电话 邮 编 定 点 医 院 医院名称（章） 医院级别 联系电话 经办人： 邮 编 地 址 居住地工伤 保险机构意见 经办人： （公章） 年 月 日 参保地工伤 保险经办机构意见 经办人： （公章） 年 月 日 注：定点医院为工伤保险协议医疗机构，且要求当地工伤保险经办机构签章；若要更改定点医院，每年的1—3月进行变更，逾期不予办理。由用人单位报送。 重庆市工伤职工转诊转院审批表 工作单位： 编号： 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 联系电话 工伤时间 伤残部位及程度 工伤类别及编号 转往医院 协议医疗机构意见 转院原因： 主治医生： 科室主任： 定点医院（盖章）： 年 月 日 用人 单位意见 经办人： （单位章） 年 月 日 参保地 工伤保险 经办机构 意见 市工伤保险经办机构 意见 经办人： 审核机构（盖章）： 年 月 日 注：此表一式二份，申报单位、工伤保险经办机构各一份，由就诊医院报送。转往市外和市级转诊医院就医的由区县经办机构报市经办机构审批。 重庆市工伤职工住院申报表 工作单位：（公章） 编号： 姓 名 工伤部位 性 别 工伤证号 身份证号 联系地址 联系电话 邮 编 临床诊断 主要症状 主治医师签字 科室主任签字 工伤保险医疗机构意见 经办人：