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关于通过双向转诊机制节约医保基金思考 　　一、医疗保险双向转诊的现状 　　1.存在问题。一是首诊先进社区不愿意。相当数量的参保人员对社区卫生服务机构不信任，对大医院存在心理依赖，无论大病、小病还是急性病、慢性病都到大医院就诊，造成大医院“门庭若市”，而社区卫生服务机构“门可罗雀”。二是上转相对容易下转难。从社区卫生服务机构转往上级医院的向上转诊占大多数， 而经上级医院确诊后的慢性病治疗、手术后的康复等转至社区卫生服务机构的向下转诊却极为少见。三是何时转怎么转不统一。各级医保定点医疗机构对什么时候应该向上转，什么时候应该向下转，应该怎么办理转诊手续，转出后还需要做哪些后续工作等方面的认识和做法不一。 　　2.原因分析。一是社区卫生服务机构医疗水平薄弱。由于医疗资源配置不合理，医疗资源过度集中在二、三级医院，社区卫生服务机构基础设施和医疗设备落后，医护人员整体业务水平不高，医疗水平薄弱。一方面，导致医保患者对社区卫生服务机构缺乏信任感，不愿意前往就诊;另一方面，导致上级医院对社区卫生服务机构的不信任，不愿将病人向下转出，使双向转诊无法顺利开展。二是市场经济体制下的经济利益驱动。市场经济体制下，由于政府投入有限，无论是社区卫生服务机构还是大医院都存在逐利倾向，往往都从自身经济利益考虑，出现社区卫生服务机构不顾医疗技术水平条件限制而强挽病人，大医院以病情需要还须住院治疗为由留住病人，阻碍了双向转诊的实施。三是医保对双向转诊的引导促进不够。近年来，医疗保险出台了一系列政策，通过降低住院起付线、提高门诊特殊病种报销比例等办法，引导和鼓励参保人员到社区卫生服务机构就医，但政策倾斜幅度还不够大，对普通门诊的引导不够。此外，就医管理、费用结算等医保管理措施，对社区首诊和双向转诊的促进作用不明显。四是缺乏双向转诊标准、程序等制度。医保双向转诊缺乏统一标准，转诊程序不规范，配套管理制度不健全，导致上转比较容易，医生建议、病人同意即可，下转比较难，医生不想让病人转，一般就转不出。转出与转进医院间衔接不好，转诊后上下两级医疗机构应承担的责任和义务不明确，上转病人的先期检查、治疗情况不能得到全面提供和利用，下转病人的后续治疗和康复得不到上级医院的有效指导。 　　二、促进医疗保险双向转诊机制有效运行的建议 　　1.明确医保双向转诊的条件和程序。一是明确上转条件。要求首诊医疗机构及时上转临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例;不能确诊的疑难复杂病例;重大伤亡事件中，处置能力受限的病例;疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例;需要到上级医院做进一步检查，明确诊断的病例;一些处于急性传染期或急性发作期，需集中收治的专科病例;其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。二是明确下转条件。要求上级医院及时下转急性期治疗后病情稳定，或恢复期需要继续康复治疗的病人;诊断明确，不需特殊治疗的病人;各种恶性肿瘤晚期非手术治疗和临终关怀的病人;需长期治疗且可以在社区治疗的慢性病病人;老年护理病例;非急性传染期或急性发作期的专科病人;一般常见病、多发病病人;自愿转回社区卫生服务机构的病人。三是明确转诊程序。首诊医疗机构按转诊条件将病人转至转诊医疗机构，转诊病人持医保双向转诊单到对应的医疗机构就诊，转诊病人符合下转条件的，上级医院应及时将病人转回社区卫生服务机构，继续进行康复治疗。 　　2.建立医保双向转诊配套管理制度。一是沟通合作制度。引导上下级医疗机构签订医疗保险双向转诊协议，明确各自的责任，加强沟通交流。社区卫生服务机构要熟悉上级医院的基本情况、专家特长、就医流程、大型设备等，做到及时准确上转。上级医院要为社区卫生服务机构提供业务培训、技术支持，协助处理疑难病症。二是双向转诊单制度。转诊时要填写基本医疗保险双向转诊单，由经治医师签字并加盖公章。上转要详细记录患者的基本情况、诊疗用药情况。下转要注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划。三是跟踪服务制度。社区卫生服务机构在上转病人，特别是危急重症患者时，需派专人护送并向接诊医师说明病人病情，提供相关的检查、治疗资料。上级医院要定期安排人员到下转的社区卫生服务机构巡诊，跟踪了解治疗康复情况，帮助研究制定进一步的治疗计划。四是及时接诊制度。接诊医疗机构对转诊病人，要认真登记，及时送往相应科室，优先安排就诊、检查、治疗，并尽快与转诊前的经治医生联系，全面掌握病人的病情及治疗情况，合理利用已做的相关检查。五是质量考核制度。制定医疗保险双向转诊考核办法，明确对工作不规范、不到位的医疗机构的处理措施，发现问题，严格按考核办法进行处理。并将双向转诊考核列入医疗保险服务质量年度考核范围，与预留考核费用挂钩。 　　3.完善医保管理措施促进双向转诊。一是发挥政策导向的作用。扩大医保政策向社区卫生服务机构倾斜的范围，如对职工医保参