现况报告书认知症対应型共同生活介护-小樽.DOC

（介護予防）認知症対応型共同生活介護 - page \* MERGEFORMAT8 - 地域密着型サービス事業所現況報告書 （介護予防）認知症対応型共同生活介護　 事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　 小樽市長　様 　次のとおり資料を添えて提出します。 　　　　 所在地 　　 開設法人　　名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名 　　 　 印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成年月日　　平成　　年　　月　　日 記入者 所　属 職　名 氏　名 連絡先 電話番号 FAX番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 添付資料 □従業者一覧（氏名、生年月日、資格、雇用年月日、常勤?非常勤の別について明記） □今年度4月の勤務実績（参考様式あり） 　（①勤務形態（日勤夜勤等）別の勤務時間一覧表　②勤務表（勤務形態を表示したもの） 　　③勤務表（勤務時間数を表示したもの）） □新規採用者及び退職者調べ（前年度分：昨年4月1日～今年3月31日）（様式あり） □運営規程（介護予防サービス事業所分を別に作成している場合には、併せて添付し提出願います。） □重要事項説明書（介護予防サービス事業所分を別に作成している場合には、併せて添付し提出願います。） □事業活動計算書（前年度分：昨年4月1日～今年3月31日）（様式あり） □事業所パンフレット □利用者名簿 １　事業所の概要 　　　 　 名称 事業所番号 所在地 電話番号 FAX番号 指定年月日(注1) 平成　　年　　月　　日 指定有効期限 平成　　年　　月　　日 同一敷地内にある 他の事業所等(注２) 通常の事業実施地域 業務管理体制に係る 法令遵守責任者氏名 介護予防サービス 実施の有無 実　　　施　　?　　実施していない　　←いずれかに○ 電子???????? （市へ登録済みの代表????????に変更がある場合のみ） 注 １ 「指定年月日」欄は、指定を受けた年月日を記入すること。（初めて事業を開始したときの指定年月日です。） 　 ２ 「同一敷地内にある他の事業所等」欄は、同一敷地内にある居宅介護サービス事業所、地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護保険施設、社会福祉施設、保健医療施設等の名称を記入すること。 ２　役員の状況 （フリガナ） 氏　　　　名 役職名 生年月日 （フリガナ） 氏　　　　名 役職名 生年月日 （　　　　　　　） （　　　　　　　） （　　　　　　　） （　　　　　　　） （　　　　　　　） （　　　　　　　） （　　　　　　　） （　　　　　　　） （　　　　　　　） （　　　　　　　） （　　　　　　　） （　　　　　　　） 注１　当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入してください。 ２　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けるなどして記載してください。 ３　職員の状況（４月1日時点の状況） ◎基本事項 ①　ユニット名 　　　　　　　　　　　　　 ②　ユニット名 　　　　　　　　　　　　　 ③　ユニット名 　　　　　　　　　　　　　 定員（　　　　　　）人 定員（　　　　　　）人 定員（　　　　　　　）人 (?)管理者 氏　名 研修(注1) 研修名 (　　　　　　　　　　　　) 受講年月日 (平成　　年　　月　　日　)　　　　　　　 研修名 (　　　　　　　　　　　　) 受講年月日 (平成　　年　　月　　日　)　 研修名 (　　　　　　　　　　　　) 受講年月日 (平成　　年　　月　　日　)　 研修名 (　　　　　　　　　　　　) 受講年月日 (平成　　年　　月　　日　)　 研修名 (　　　　　　　　　　　　) 受講年月日 (平成　　年　　月　　日　)　 研修名 (　　　　　　　　　　　　) 受講年月日 (平成　　年　　月　　日　)　 研修名 (　　　　　　　　　　　　) 受講年月日 (平成　　年　　月　　日　)　 研修名 (　　　　　　　　　　　　) 受講年月日 (平成　　年　　月　　日　)　 研修名 (　　　　　　　　　　　　) 受講年月日 (平成　　年　　月　　日　)　 就任年月日 (注2) 平成 　年 　月 　日 平成 　年 　月 　日 平成 　年 　月 　日 当該事業