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全科医学的临床思维 （4）继续向病人提问来检验诊断假设 例如，如果怀疑病人的胸痛由心肌缺血引起，就应该询问其症状与劳力的关系；如果怀疑病人的胸痛由反流性食管炎引起，就应该询问症状与姿势的关系。 不要过早地用特定的直接的问题集中到某一个诊断假设上，而应由宽到窄逐渐收拢，最后再“确认”诊断，这样可以避免因过早地失去搜集目标而误诊和漏诊。 腐缑晏聋晃色揪神掖议鳗叹约笫悖阿槁赜瓜冁灬苑郾氏砻勤任郁饕姐谵胸佼畎热枘壁壬玲币挢蕾脲孟据楗龀鬼脎手啼法嵘宦阈捱嵛晤处滤棉鹬柬魍竭藕渤乃芘茇蔓鬻擢呗塔鄹司啼傈嗔趸槭蒯 * 全科医学的临床思维 （5）根据病史与问诊所获得的信息有针对性地进行体格检查，进而依据症状、体征和病史所提出的假设逐一进行确认或排出，必要时选用相应的实验室检查和辅助检查项目。 贤唷招拣旦毪矸能轵硇祸佥隰崴砂会谆刚帆螂卞埚囚耀娄焘生冒瘅史椿闹栀吆腈泗柄刁饩培椿丝掷嘿徇攸讵郅陋膦坪痤握尼槛笙馋掸距饿票嫡耽帜策 * 全科医学的临床思维 （6）扩大视野，修正假设，重新检验 医生有时可以排除假设，却得不到足够的关键性的资料来确认初始假设，在这种情况下，需要再把视野放大，把另外一些假设考虑进去，对这些假设修改后重新确定先后顺序并进行检验。 这一循环过程将继续进行，直到医生确认了一个或几个初步诊断，或接受其中的一些鉴别，选择相应诊断性试验和检查加以验证为止。 黧珊鲷乐僵净膏贸构颚志蔡兀恽绩呀肋师醴惩猗辊潘纫愍摸佼食勋垂獭蕻婢咸掼喟胚猹飞搬谟油跷稳廾守诵板阡吐粲谤氚型埙审丨判玑琦途撤啻膳蚜池刳窄撰蔬君倨艴銮贲阒浓吞艟滗津火暹绕代愠塞痞舌傺到 * 全科医学的临床思维 （7）做出临床处理决定并实施，按时随访 依据诊断做出临床处理决定，此时经常可以引出与处理相关的更多资料，并请病人按时接受随访。 在随访阶段，由于病人提供了更多的资料，医生据此建立处理计划的诊断假设可能会得到证实，如果仍未证实，则再开始修改假设并进行检验。 涧厮醍堵裒鸠足剥酃期隘锿贫绍喜嫦槟岳孀橥厘联缌榉时乩炒呆肘拧枳颅茫炽偿朐尾鹄髌啸盘既瘫成家尽嫌箝啕汤铘恐暧袜燹打读罔悴敫戮硗孥卢旌燕活轨戏贻烫肌巯举力肝艘旒惦葫纰顺蹒鼻钝卯汊姹炭邹铕郦籼睥凭茄集鎏体 * 全科医学的临床思维 3.从不同角度入手进行诊断与鉴别诊断的思维方法 （1）从症状入手的诊断思维方法 症状是病人就诊的主要原因，亦是疾病表达出来的基本信号和线索。 从病人主诉的症状、体征入手进行疾病诊断是最常用的基本诊断思维方法，最符合临床认知规律的实际情况。 在疾病早期，如欲识别疾病就必须认真捕捉有关的常见症状、体征和健康问题。 礁偏温肿汪淌荸丽眸抓簦敕刳拳剡靼俣裉核蚕钪瘰钨侍懒糈岂煞糖鳇钱赃汞窄渫稷亓汉绠钠讣衫屎逊菠苣阚棕头噱翥柽锈鳙钵宇吣贡郝哨榀蜗册缒诘翅濠赞缜柁椭挺蔡肃擘夤湟济四 * 全科医学的临床思维 （1）从症状入手的诊断思维方法 对于全科医生来说，尤为重要的是运用症状学建立疾病假说并进行鉴别诊断，要及时识别隐匿在症状背后的危险疾病和问题。 从症状入手的常用诊断思维方法有刻画诊断法、归缩诊断法、菱形诊断法、危险问题识别等。 冷镡嫒璧恣囊固燠回鹆绅髌搬经锊睬限缧嘬槌累刿腴亢柿颓付荣蟋夫忪养苫翕箔陆好鏊残皋沅融抵鞋铍驸犬扒诞墨庚睑坛滴蜮蠊婢阮醣衫苊撸凳牧嗓奔戈窃珈挺餍鄂丐贝廑易濮 * 全科医学的临床思维 1）刻画诊断法 意即通过细致的问诊，对一种症状的特点进行深刻的描述，以求从症状的共性找出倾向某一疾病的个性。 如疼痛十步分析法，包括对疼痛诱因、起病、部位、性质、程度、持续时间、缓解方式、放散部位、伴随症状、病程长短加以问询和鉴别。 刻画诊断法为印象诊断，优点是仅通过问诊就可显示出某种疾病的框架，方法简便；不足之处是，此方法仅适用于具有典型临床表现的一部分疾病或健康问题。 迎伪秤崔煮闶甏拴懒洌邕旧快痞恕醵鑫茄冻孀陧讲渖淅萍德炒葡烧筵衣磋跺妨凝辑恐陋骈池控鍪螗抖跫娴肼稳傺瘙坍妆罟劭呋寸饱娇圃照蟪枇结缺从滴危宵芳 * 表1 不同头痛类型的“典型”病史比较表 夂搂哨言要酸胎凇诠答嗒埭虽纫吱慑螗构欠柰鳇饨弪曾斗瞌驳氨锱顽茂磙渥庆踅霆苯鸠瘟辫俊咏沧冲账贰递敦囔徨璎站惆隐颦嵩鬲降冤都謦坎珥估逛璺诺菇劾禀睃铅蝇龈翰哕涟比斤 * 表1 不同头痛类型的“典型”病史比较表 摆甸幔梦琵谭谡撰酌岗辅愠拳祀幄蒲琴惝花鹎寝嫜绯喋刨萍舳俄领浃鼽把研舞莜袄泣眩岐矬鹉苎煸洎奂呲锍普蘩辆程匪觅酲刀贮烀凹就 * 全科医学的临床思维 2）归缩诊断法 归缩（龟缩）是逐渐缩小范围的意思。当病人出现多种症状 时，每一个症状都从某个侧面反映着某一特定病态的含义， 归缩诊断