何庄中学校舍安全自查记录表doc200.docVIP

何庄中学校舍安全自查记录表 学校（盖章） 2011年12月18日 表一：校舍安全定期检查纪录 序号 幢号 建成年份 使用功能 结构 层次 检查结果 本次检查小结 外墙 内墙 梁柱 结构 屋面 栏杆扶栏 门窗玻璃 ? ? 经排查，一切正常，无安全隐患存在。 ? ? ? ? 检查人员签名：张玉臣 2011年12月18日 1 ?5 ? 微机室 ? ? ?∨ ∨? ∨? ? ?∨ ? ?∨ ? 2 ?6 ? 办公室 ? ? ?∨ ?∨ ∨? ? ?∨ ? ?∨ ? 3 ?7 ? 教室 ? ? ∨? ?∨ ∨? ? ∨? ? ?∨ ? 4 8 闲置 ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ 5 9 闲置 ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ 6 10 教室 ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ 7 11 教室 ∨ ∨ ∨ ∨ ∨ 8 ?13 ? 教 室? ? ? ∨? ∨? ∨ ? ∨? ? ∨? ? 隐患处理结果 9 ?14 ? 教室 ? ? ?∨ ∨? ?∨ ? ?∨ ? ∨? ? 分管领导名：王灵伟 2011年12月18日 10 ?15 ? 教室? ? ? ?∨ ∨? ∨? ? ?∨ ? ∨? ? 12 ?16 ? 宿舍 ? ? ?∨ ∨? ∨? ? ?∨ ? ∨? ? 13 ?17 ? 宿?舍? ? ? ?∨ ∨? ?∨ ? ∨? ? ?∨ ? 表二：校舍安全定期检查纪录（学生宿舍） 序号 检查项目 检查内容 检查结果 应急措施 本次检查小结 暂停 使用 立即 维修 更换修复日期 经排查，一切正常，无安全隐患存在。 ? ? ? ? ? ? 检查人员签名：格张玉臣 2011年12 月18 日 1 消防通道 是否畅通无阻挡 正常? ? ? ? 2 消防应急灯 是否完好 工作正常 正常?? ? ? ? 3 消防安全指示标志 是否完好 工作正常 正常?? ? ? ? 4 电闸刀/触电保护装置 是否工作 正常 ?正常? ? ? ? 隐患处理结果 5 电线 是否漏电 正常?? ? ? ? 分管领导签字：王灵伟 2011年 12月 18日 6 电源插头/插座 是否漏电 正常?? ? ? ? 7 其他 ? 无? ? ? ? 8 ? ? ? ? 表三：校舍安全定期检查纪录（学生食堂） 序号 检查项目 检查内容 检查结果 应急措施 本次检查小结 暂停 使用 立即 维修 更换修复日期 经排查，一切正常，无安全隐患存在。 ? ? ? ? ? ? 检查人员签名：张玉臣 2011年 12月18 日 1 燃气 管道/闸门/灶具是否漏气 正常?? ? ? ? 2 排油烟道 是否定期清洗 是? ? ? ? 3 电蒸饭炊具 是否工作正常 是? ? ? ? 4 电闸刀/触电保护装置 是否工作正常 是? ? ? ? 隐患处理结果 5 电线 是否漏电老化 否? ? ? ? 分管领导签字：王灵伟 2011年 12月 18 日 6 电源插头/插座 是否漏电 否? ? ? ? 7 其他 ? 无 ? ? ? 8 ? ? ? ? ? ? 表四：校舍安全定期检查纪录（体育器械） 序号 体育 器械 名称 放置位置 检查结果 措 施 本次检查小结 露天场地 基座牢固 基座松动 部件完好 部件损坏 连接件牢固 连接件松动 拆除 暂停使用 立即维修 更换修 复日期 经排查，一切正常，无安全隐患存在。 ? ? ? ? 检查人员签名：张玉臣 2011年12 月18日 1 排球架 ? ∨? ? ? ?∨ ? ? ? ∨? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3 篮球架 ? ? ? ? ?∨ ? ? ? ∨? ? ? ? ∨? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 4 隐患处理结果 5 排球架 ? ? ∨? ? ?∨ ? ∨? ? ? ? ? ? 分管领导签字：王灵伟 2011年 12 月 18日 6 乒乓球台 ? ? ∨? ? ?∨ ? ∨? ? ? ? ? ? 7 其他 ? ? 无? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 8 表五：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物） 序号 地上附着物名称 检查结果 措 施 本次检查小结 基座牢固 基座松动 部件完好 部件损坏 连接件牢固 连接件松动 拆除 暂停使用 立即维修 更换修 复日期 ? 经排查，一切正常，无安全隐患存在。 ? ? ? ? ? 检查人员签名：张玉臣 2011年 12 月 18日 1 大门 ∨? ? ∨? ? ∨? ? ? ? ? ? 2 宣传橱窗 ?∨ ? ?∨ ? ∨? ? ? ? ? ? 3 旗杆 ?∨ ? ?∨