江西省各级医院检验科建设跟管理规范检查表.docVIP

PAGE PAGE 10 医疗机构临床实验室各专业科目质量考核细则表 一、临床化学专业（100分） 基 本 要 求 考 评 内 容 及 方 法 评 分 标 准 分值 扣分 得分 扣分理由 1.1检测项目标准操作程序 检查生化项目标准操作程序： (1)有本室所有检测项目标准操作程序； (2)标准操作程序不能简单的用操作卡或说明书替代。 1)无生化项目标准操作程序扣10分； 2)缺少一项操作程序扣1分； 3)操作程序内容不全者扣1分/项。 20 1.2急诊检验报告 (1)检查开展的急诊项目：至少开展钾、钠、氯、二氧化碳结合力、血糖、尿素、脑脊液、淀粉酶、胆碱酯酶心肌酶谱系列等急诊项目； (2)生化急诊报告2小时内发出。 1)缺急诊项目项目者扣1分/项； 2)急诊报告2小时内不能发出者扣3分； 10 1.3仪器设备管理 检查仪器设备管理程序和记录应有： (1)生化分析仪标准操作程序； (2)大型离心机标准操作程序； (3)冰箱、温箱标准操作程序； (4)生化分析仪专人保管,有使用记录、维护记录、常规校准记录和特殊情况校准记录； (5)大型离心机有专人保管、使用记录、维护记录、常规校准记录和特殊情况校准记录； (6) 环境温度、湿度监控记录。 (7) 不同仪器间有比对试验； 查看仪器的标识： (8)仪器、设备有红、黄、绿 分别表示停用、暂停、在用等标识。 1)标准操作程序缺1项扣2分； 2)各种记录缺1项扣1分； 3)不同仪器间无比对试验扣4分； 4)各标准操作程序内容不全者扣1分/种； 5)各种记录不全者扣0.5分/项； 6)仪器无标识扣1分/台。 15 1.4试剂、耗材管理 检查管理制度、记录和相关证件： 所用试剂、耗材“三证”齐全； 更换试剂应有比对试验； 自配试剂应有质检程序； 1）试剂、耗材“三证”不全扣3分； 2)更换试剂无比对试验及记录扣1分； 3)自配试剂无质检程序扣2分。 10 1.5室内质量控制 检查管理文件、记录、相关发票和室内质控图： (1)有室内质控标准操作程序； (2) 认真开展室内质控，质控方法正确 (3) 抽查最近6个月的室内质控，室内质控图齐全，有本室的RCV测定记录； (4)质控规则合理，有分析记录及失控纠正措施； (5)室内质控品应由省临检中心组织统一征订，一次征订量不得少于半年用量； 1)未做室内质控扣15分； 2)无室内质控标准操作程序扣4分； 3)无RCV测定记录扣1分/项； 4)室内质控方法不正确，质控规则不合理扣2分；无分析记录及失控纠正措施扣1分/项； 5)一次购买量少于半年用量扣5分； 25 1.6室间质量管理 检查管理程序和室间质评回报表： (1)有室间质量控制管理程序； (2)室间质评检测与常规标本相同； (3)每年临检中心两次室间质评回报表齐全，全年10个批号均PT合格; (4)有室间质评总结分析。 未参加室间质评扣15分。 无室间质量控制管理程序扣4分； 室间质评不合要求扣1分； 室间质评回报表不齐全扣1分； 全年10个批号均PT合格，不合格者扣1.5分/批号； 无室间质评总结分析记录扣5分。 20 二、临床血液学专业（100分） 基 本 要 求 考 评 内 容 及 方 法 评 分 标 准 分值 扣分 得分 扣分理由 2.1急诊检验报告 查看急诊登记记录： (1)开展急诊项目：血常规、血型和PT、APTT等； (2)急诊血常规、血型半小时、其他项目应在2小时内发出。 缺急诊项目项目者扣1分/项； 急诊报告不能按规定要求发出扣2分。 10 2.2标本管理 查看标本登记记录，现场查看： (1)本室标本验收制度，出凝血检查项目采集标本时应用硅化玻璃管或塑料管； (2)出凝血检查项目标本采集后、测试应在2小时内完成； (3)出凝血检查标本不能及时检测的血浆应-20℃保存不超过2周或-70℃ 1)标本管理不符合要求扣2分/项； 2)不按时完成测试扣5分； 3)标本保存不符合要求扣2分. 10 2.3结果报告 查看报告单： (1)PT必须同时报告INR。 (2)在下列情况下，白细胞必须镜检； 白细胞总数高出两倍或很低的情况下； 直方图发生变化而引起报警； 白血病患者的任何期间内； 医生有特别要求的。 1)报告不符合要求扣5分; 2)镜检不符合扣5分。 10 2.4室内质量控制 查看标准操作程序、质控图、记录本： (1)有室内质控标准操作程序； (2)认真开展室内质控，室内质控方法正确； (3)抽查最近6个月室内质控，室内质控图齐全，数据有分析记录及失控纠正措施； (4)室内质控品应由省临检中心组织统一征订，一次征订量不得少于半年用量。 1)未做室内质控扣20分； 2)无室内质控标准操作程序扣4分； 3)无RCV测定记录扣1分/项； 4)室内质控方法不正确，