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第二十六章 利尿药和脱水药 一、 利尿药 　　利尿药是作用于肾脏，能增加电解质特别是Na+和水的排出，使尿量增加的药物。临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等。 　　目前依据药物作用部位和排钠作用强弱可将利尿药分为三类： 　　1．高效能利尿药 主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部，利尿作用强大，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。 　　2．中效能利尿药 主要作用于髓质升支粗段皮质部和远曲小管近端，利尿效能中等，如噻嗪类、氯噻酮等。 　　3．低效能利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱于上述两类。如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等保钾利尿药以及作用于近曲小管的碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺等。 　　（一）简单介绍利尿药作用的生理学基础 　　尿的生成包括三个环节：肾小球滤过；肾小管和集合管的重吸收；肾小管和集合管的分泌。现在临床上应用的利尿药主要影响后两者（图26-1）。 　　（二）常用利尿药 　　高效能利尿药（袢利尿药） 　　主要作用部位在髓袢升支粗段，选择性的抑制NaCl的重吸收。本类药主要包括如呋塞米，依他尼酸，布美他尼。 　　【药理作用】 　　1. 袢利尿药利尿作用迅速、强大、短暂。 　　2．袢利尿药通过对血管床的直接作用影响血流动力学。呋塞米和依他尼酸对心力衰竭的病人，能迅速增加全身静脉容量，降低左室充盈压。还能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。 　　【临床应用】 　　1. 急性肺水肿和脑水肿 静脉注射呋塞米能迅速扩张容量血管，回心血量减少，在利尿作用发生之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也有利于消除脑水肿。 　　2. 其他严重水肿 可治疗心、肝、肾等各类水肿。 　　3. 急慢性肾功能衰竭 减少肾小管的萎缩和坏死。 　　4. 高钙血症 本类药可以抑制Ca2+的重吸收，降低血钙。 　　5．加速某些毒物的排泄 主要用于经肾排泄药物中毒的抢救，如长效巴比妥类、水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物等。 　　【不良反应】 　　水与电解质紊乱 、耳毒性、高尿酸血症；及其他恶心、呕吐等症状，大剂量时尚可出现胃肠出血。 　　中效能利尿药--噻嗪类 　　噻嗪类 噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。常用的噻嗪类有氢氯噻嗪、氯噻嗪、氯噻酮。 　　【药理作用与临床应用】 　　1．利尿作用 作用温和持久。其作用机制是抑制髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端Na+/Cl- 共转运子，抑制NaCl的重吸收。长期服用可引起低血钾。主要用于各种原因引起的水肿。 　　此外，减少尿Ca2+含量，减少Ca2+在管腔中的沉积。可用于治疗各种原因引起的水肿，以及高尿钙伴有肾结石者。 　　2．抗利尿作用 　　3．降压作用 噻嗪类是常用的降压药，用药早期通过利尿、血容量减少而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用 （见第20章）。本类药是治疗高血压的基础用药之一，多与其他降压药合用。 　　【不良反应】 　　1．电解质紊乱 如低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等，合用保钾利尿药可防治。 　　2．高尿酸血症，痛风者慎用。 　　3．代谢变化 可导致高血糖、高脂血症。糖尿病、高血脂患者慎用。 　　4．过敏反应 本类药物为磺胺类药物，与磺胺类有交叉过敏反应。可见皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）等。 　　低效能利尿药 　　包括两类：保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。 　　1．保钾利尿药---螺内酯 （又称安体舒通） 　　【药理作用】 螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗剂。抑制Na+/K+交换，表现出排Na+、保K+的作用。 　　【临床应用】 螺内酯的利尿作用弱，起效缓慢而持久。仅在体内有醛固酮存在时，才发挥作用。 　　1．治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿 对对肝硬化和肾病综合症水肿患者较为有效。 　　2．充血性心力衰竭 　　【不良反应】不良反应较轻。久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时，故肾功能不全者禁用。 　　保钾利尿药---氨苯喋啶和阿米洛利 　　作用于远曲小管末端和集合管，减少Na+的重吸收，抑制了K+分泌，产生排Na+、利尿、保K+的作用。它们在临床上常与排钾利尿药合用治疗顽固水肿。 不良反应较少。长期服用可致高钾血症，严重肝、肾功能不全者、有高钾血症倾向者禁用。 　　2．碳酸酐酶抑制药--乙酰唑胺 　　又称醋唑磺胺，它也是磺胺的衍生物。 　　【作用与作用机制】 　　乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性，近曲小管Na+的重吸收减少，水的重吸收因而减少。乙酰唑胺还抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3-的转运。如眼可减少房水生成。 　　【临床应用】 　　1．治疗青光眼 减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型的青光眼有效 。 　　2．急性高山病