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医改背景下医院医保管理新模式思考 　　摘要：本文在对现阶段医院医保管理中存在的问题进行认真研究的基础上，分析了医改对医院医保管理新模式提出的要求，并深入的思考了医改背景下医院医保管理新模式，以期能够为医院医保管理新模式的构建提供借鉴。 　　关键词：医改 医院 医保管理 管理模式 　　中图分类号：R 197.3；F842.6 文献标识码：A 　　随着医疗改革的逐渐深入，原本的医院医保管理模式已经难以适应目前的发展状况。为了给予患者更好的帮助和服务，增强医院管理的科学性，就必须根据实际情况，结合医改背景，对医院医保管理模式进行不断地探索，促使原本的医院医保管理模式进一步改革和升级，构建医院医保管理新模式。 　　1 现阶段医院医保管理中存在的问题 　　了解和明确现阶段医院医保管理中存在的问题具有一定的必要性，这主要是因为只有根据目前医院医保管理中存在的问题，有针对性地进行医院医保管理新模式的构建，才能够促使医院医保管理新模式更加符合患者的需求，更加适应医改的需要。下面对医院医保管理中主要存在的四个问题进行具体地分析。 　　一是缺少责任心强的专业管理人才。近年来，作为医保政策的关键执行人，医院不仅压力在逐年的增加，而且其对于医保管理的难度越来越高。医改对医院的医保管理能力以及专业能力提出了极高的要求，而想要避免遭到淘汰，医院就需要大量的具备责任心的专业管理人才。但是，现阶段大部分进行医保管理的人员都是从其他岗位借调而来，受过专业教育、具备专业能力的仅占极小比例，这直接导致了医院医保管理人员普遍对于医保管理的重要性缺乏认识，对于医保政策的理解以及专业能力的水平也高低不齐，严重阻碍了医院医保管理工作的顺利开展，限制了医院医保管理模式的升级。 　　二是医保政策的宣传工作不够到位。部分单位由于没有认识到医保宣传工作的重要意义，极为忽视医保政策宣传工作，不仅印刷和发放的医保政策宣传材料内容过于简单，且其中的医保政策没有得到及时的更新，而且相关宣传人员自身就对医保政策缺乏正确的理解，难以有效、正确地为咨询的参保人员提供医保政策方面的解答和帮助。另外，医保政策存在的一定复杂性也影响了大部分参保人员主动学习、了解医保政策的积极性，他们通常会完全听从主治医生，缺乏自己的主观判断，而这种时候，如果其主治医生缺乏职业操守，为了取得更多的经济利益，获取相应回扣，就会使用昂贵的药品代替价格较低的药品，从而十分不利于医院的医保管理。 　　三是乱收费的监督管理不够严格。为了寻求更大的经济利益，部分定点单位采取了收入指标的方法，将收入指标配比到各个科室，如果某一个科室的医疗收入越高，那么该科室以及其医务人员的收入则越高，而这也导致了小病大养和过度医疗等状况的发生。与此同时，通过相关调查可以得知，将自费药品替代医保报销药品、病历医嘱和实际收费之间存在差异、重复收费、不依据物价标准进行收费的现象也时有发生，而且甚至还存在着设定消费额度，如果消费没有超过一定的额度，则不允许患者出院的状况。这些现象和问题不仅大大地提高了患者就医的经济压力，而且恶化了医、患、保三者之间的关系。 　　四是医院信息管理水平亟待提升。目前的医院信息管理水平难以完全满足医保工作的需要，医保信息管理的建设也仍不完善。部分医院对于医保信息和数据的收集、处理和分析存在着混乱的状况，不仅根本无法为医院医保管理工作提供准确的数据方面的支持，而且一定程度上导致医院决策科学性的降低。 　　2 医改对医院医保管理新模式的要求 　　在医改的背景下，医保的逐渐推广和完善不仅使得医院之间的竞争更加的激烈，而且增加了监管和控费的难度。而为了更好地克服这些困难，解决现阶段医院医保管理中存在的问题，根据实际情况，总结出了以下八个医改对于医院医保管理模式提出的要求，在构建医院医保管理新模式的过程中，必须要紧紧围绕着这八个要求对医保管理模式进行革新。第一，公平性要求。在完善医院医保管理模式的过程中，必须要在充分地认识到这项工作不能立刻完美完成的同时，统筹兼顾制度、人群以及地域的特点，在确保每一个公民都拥有医保的基础上，对公平性进行保证和提高。第二，系统性要求。在确保医保覆盖范围的同时，做好制度上的连接，提高资源利用率，增强医疗保障的整体性。第三，流动性要求。必须顺应城镇化发展的需要，结合人员流域的特点，加强退休人员的安置，为异地就医提供便利，解决人员流动性带来的问题。第四，便捷性要求。提高信息化程度，为公民参保以及医疗费用的结算提供便利。第五，安全性要求。强化对于基金的预算管理，提高反欺诈工作的重视程度，确保基金的稳定和安全。第六，规范性要求。构建科学的谈判制度以及纠纷处理制度，使用规范、详细的协议来加强管理，提高业务操作的统一性和正规性。第七，导向性要求。通过科学的方法和策略来促使公民更加倾向于基层就医