非心脏手术患者围术期心血管危险评估 2007年ACCAHA指南.ppt

非心脏手术患者围术期心血管危险评估 2007年ACC/AHA指南ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative CardiovascularEvaluation and Care for Noncardiac Surgery? 齐鲁医院 张兆航 the American College of Cardiology, ACC the American Heart Association, AHA 美国每年非心脏手术约3300万。其中约4％，即125万发生并发症！！且与心血管相关的并发症最常见！ 为此，ACC/AHA中负责修订《2002年非心脏手术围术期心血管评估指南》委员会2007年发布了指南修订版 意义：对心血管科和麻醉科医生有很好的指导作用！ 非心脏手术患者围术期心血管危险评估 2007年ACC/AHA指南 临床评估 非心脏手术术前评估步骤 非心脏手术术前针对特定疾病的评估 冠心病 高血压 心力衰竭 瓣膜性心脏病 心律失常和传导障碍 非心脏手术术前评估辅助检查 非心脏手术的围术期治疗 临床评估 －六个独立的危险因素 1.缺血性心脏病：心梗史、运动实验阳性史、使用硝酸甘油、胸痛认为继发于冠脉缺血或ECG有异常Q波 2.充血性心衰 ：心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、外周水肿、双肺啰音、S3或X线显示肺血流重新分布 临床评估 －六个独立的危险因素 3. 脑血管疾病：短暂脑缺血发作或卒中病史 4 高危手术：腹主动脉瘤或其他血管手术、胸腹部或矫形手术 5 术前使用胰岛素治疗的糖尿病 6肾功能不全：术前肌酐大于2mg/dl 临床评估：危险因素 － ACC新指南 新指南提出：当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病时，可能需要推迟或取消手术，但急诊手术除外。 Table 1. Active Cardiac Conditions for Which the Patient Should Undergo Evaluation and Treatment Before Noncardiac Surgery (Class I, Level of Evidence: B) 临床评估 ：危险因素 － ACC新指南 将有MI病史或ECG异常Q波视为一项临床危险因素 近期心梗定义为评估前7d－1月内有MI证据 Although there are no adequate clinical trials on which to base firm recommendations, it appears reasonable to wait 4 to 6 weeks after MI to perform elective surgery. ??? 非心脏手术术前评估步骤 第一步 确定非心脏手术的紧急性。如是紧急手术，立即手术（Ⅰ C），医生进行围术期监护及相关治疗。于术后进行危险分层并处理危险因素。如为非紧急手术则进入下一步。 第二步 判定患者有无活动性心脏病。如无，进入第三步。如有不稳定性心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应考虑推迟或取消手术，直到心脏病得到确诊和合适的治疗（ Ⅰ B）。 非心脏手术术前评估步骤 第三步 患者进行的是低风险手术吗？如是低风险手术，即使高危的患者，致残率和致死率相加不到1％。有研究报道，大多数非心脏急诊手术当日死亡率实际低于术后30天死亡率，表明进行非心脏急诊手术增加的风险可以忽略。 第四步 患者功能状态是否良好且无症状？功能状态可用代谢当量来判断。如患者MET≥4,且无症状，可按计划手术（ Ⅰ B）。 非心脏手术术前评估步骤 第五步 如患者功能状态差，有症状或功能状态不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定是否需要进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（Ⅰ B）。 如存在1－2个危险因素，用β受体阻断剂来控制心率后按计划手术是合理的。如有3个以上临床危险因素时，手术的心脏危险性取决于手术的类型。 手术危险性分层－手术的心脏风险因素 术前准备的情况 患者的特异性因素(患者存在导致心脏风险增加的疾病) 手术特异性因素(如液体的转移,应激的水平,手术持续的时间以及失血量等) 手术危险性分层－手术的心脏风险因素 尽管冠状动脉疾病是围术期心脏病发生的最大危险,但是不同的手术应激与心脏病的发病率和死亡率也有密切的关系. 大血管的手术被认为是高风险的手术,目前明确规定在术前要对这样的患者进行进一步的评估 对于中等风险的手术,其围术期心脏病的发病率和死亡率取决于手术的部位和范围.一些手术操作