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PAGE 资格预审申请文件 （山西省交通厅格式） 申请表 申请表 表一 申请单位名称 申请方式：独家或联营体 申请资格预审标段 1、 2、 3、 联营体补充情况（独家申请单位不填写） 地位 名称 申请资格预审标段工程分担情况 联营体 牵头单位 成员单位 成员单位 成员单位 授权声明 我保证：对以上填写的标段申请书负责，并保证所有填写的申报资料的真实性。如果可能我将授权给 代表本单位负责阐述有关技术和财务等方面的情况。如果资格预审合格参加投标，我将承担投标书规定的全部责任和义务。 申请单位（盖公章） 法定代表人： 授权人签字： 授权人代表签字： 日期：一九九八年 月 日 申请单位一般情况表 申请单位一般情况表 表二 申请单位名称 主要业务 申请方式 （独家或联营体） 在联营体中地位 （牵头单位或成员单位） 企业资质 1、等级： 2、证书号： 发证单位： 营业执照 1、编号及年度： 2、营业范围： 发照单位： 成立日期 现有职工总人数（人） 固定资产净值（万元） 行政负责人 1、姓名： 2、职务： 3、职称： 技术负责人 1、姓名： 2、职务： 3、职称： 联系方式 1、地址： 2、邮编： 3、电挂： 4、电话： 5、电传： 6、传真： 开户银行 1、名称： 2、账号： 下属施工单位简况（个数、专业、年完成工作量等） 组 织 机 构 附框图 财务状况表 财务状况表 （每个申请人分别填写） 表三 项目或指标 单位 1959年 1996年 1997年 一、注册资金 二、定额流动资产 三、定额流动资产平均余额 四、固定资产（原值/净值） 五、经营资金 1、固定资金 2、流动资金 3、用于周转的自有资金 六、货币资金 七、应收及预付款 八、预收及应付款 九、实际完成建安产值 十、年最大施工能力 十一、实现利润总额 十二、反映企业管理水平指 标 1、资金周转率 2、流动资金周转率 3、企业偿债能力 十三、为本项目所能提供的营运资金 十四、能否接受不预付工程动员费的条件 总会计师签名： 审计师签名： 表三续 列出可以查询的银行名称和地址 银行名称 银行地址 可联系的银行官员 请开列有关银行名称和地址，以便业主取得有关资料（申请人应认可业主有权向银行取得所需资料，同时也允许银行向业主提供上述资料和本表下所附的有关资料） 若是联营体，其成员应分别填写。 总会计师签名： 审计师签名： 申请单位人员表 申请单位人员表 申请标段 表四 1、申请单位人员总数 类别 技术人员 管理人员 技术人员 其他人员 合计 备注 小计 高级 中级 初级 人数 2、拟为本工程配备的专业技术人员 工作年限 专业 人员数量 从事公路专业工作时间 合计 8年以上 5年以上及8年以下 5年以下 道路工程技术人员 桥梁工程技术人员 质量检验技术人员 机械技术人员 材料试验技术人员 管理人员 3、为本工程设置机构与人员配备简述 注：1、如果是联营体，其人员应分别填写 2、每个申请标段应分别填写 拟参加本标段的主要人员表 拟参加本标段的主要人员表 申请标段 表五 1、一般情况 姓名 年龄 技术职称 职务 本标段拟任职 为申请人服务时间 学历 年毕业于 学校 专业 2、经历 年 负责过的主要工程（类型和金额） 该项目任职 备注 主要人员包括：项目经理、总工程师、计划、财务、质量监控、道路、桥梁、试验、机械等专业负责 主要施工机械配备表 主要施工机械配备表 申请标段 表六 机械装备名称 单位 型号、产地国 功率、吨位、容积 数量 合计 自有 租赁 新购 备注 注：1、上述租赁与新购的初步落实程度，应在备注中述明。 2、每个申请标段应分别填写。 93年以来已完成工程经历表（公路工程） 93年以来已完成工程经历表 （公路工程部分） 表七 项目及指标 单位 1 2 3 工程名称 起迄地点（合同段） 里程（km） 技术等级/行车道数 路基 土方 石方 路面 面层/基层平均厚度 面层结构/数量