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博弈论视角下医疗联合体运行模式探讨
博弈论视角下医疗联合体运行模式探讨
[摘要] 医疗联合体(简称“医联体”)是推进医疗资源纵向整合的重要举措,其组建与实施与各相关利益者的利益得失密切相关。本文从博弈论视角探讨了政府和医联体之间补偿与公益性选择的博弈、患者与医联体的不完全信息博弈、核心医院与成员医院之间帮扶与合作选择的博弈、非成员医院与医联体之间的竞争博弈等主要利益相关者之间的博弈行为,并从完善补偿和监督机制、提升基层医疗服务能力、实现区域内医疗机构有序竞争以及完善法人治理结构等方面提出了促进医联体良性运行的发展思路。
[关键词] 医疗联合体;利益相关者;博弈;均衡
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2016)07(c)-0131-04
医疗联合体(简称“医联体”)是指一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来,成立协作联盟或组建医疗集团,成为利益共同体和责任共同体[1]。作为推动公立医院改革、建立分级诊疗体系的重要探索性实践,医联体将不同的利益相关者联系在一起, 组建了一个较大的利益共同体,在构建过程中势必将会触动不同主体的利益[2-3]。由于没有构建有效的利益平衡机制,区域医联体在内部整合过程中各自利益诉求表达不畅通,各利益相关者之间存在利益博弈,导致医联体发展缺乏内在动力[4]。为此本文从博弈论的视角探索各利益相关者在推进医联体发展过程中存在的利益博弈,提出促进医联体良性运行的发展思路。
1 医联体各利益相关者之间的博弈
博弈是指两个以上参与人间的信息、策略、行动相互作用[5]。博弈论是基于经济人的假设,研究利益冲突各方如何决策及决策结果的理论,也称为对策论,认为人都是理性的,主体所追求的唯一目标是使自身利益最大化[6]。医联体在构建和运行过程中势必会触动政府、核心医院、成员医院、非成员医院、患者[7]等不同主体的利益,而每一个主体的利益诉求是多样的,因此不可避免地出现各利益相关者之间的博弈。
1.1 政府与医联体之间的博弈
政府主管部门与医联体之间是监管与被监管以及财政支持与被支持的关系。政府作为推动公立医院体制改革的主要推动力量,鼓励组建医联体的目标是改善医疗服务的公平性、便利性、可及性,优化区域医疗资源的配置,解决人们“看病难,看病贵”的难题,为患者提供全程、连续、优质、便捷、经济的基本医疗服务。我国公立医院资金补偿主要是政府财政补助、医保基金补偿、医疗技术收费三个途径[8]。政府在与医联体博弈中可选择重视补偿和不重视补偿,医联体可选择重视公益性和不重视公益性。在医联体的组建过程中,由于核心医院对成员医院行使管理权,成员单位主管部门有减少补偿的倾向;弱化公益性可使医联体获利,因此医联体有选择弱化公益性倾向。如政府补偿不足,不可避免地导致医联体出现趋利行为;如医联体不重视公益性政府必然会减少补偿甚至取消补偿,双方形成恶性循环,甚至陷入损失最大的“囚徒困境”,导致医联体解体[9]。博弈论中“纳什均衡”的模型,恰当展示了政府与公立医院之间的博弈关系,各级政府完善补偿机制,医联体各单位重视公益性将是博弈双赢的决策。见表1。
1.2 患者与医联体的博弈
由于患者对医疗知识信息掌握有限,形成医患双方不完全信息博弈[10]。患者往往根据医院的等级、医疗水平、医院设备设施等选择就医医院。医联体内部资源分布不均,核心医院在医疗设备、药品、医师资源、疑难杂症处理等方面具有明显的优势,能够吸引更多的患者;而基层医疗资源相对匮乏、医疗技术薄弱。在经济人的假设背景下,患者会追求自身利益最大化,既花最少的钱得到最好的医疗服务[11]。虽然组建医联体的目的是使患者在家门口就能享受优质的医疗服务,能够更加便捷的就医,但若医联体核心医院利用其掌控的资源,“虹吸”患者,可能导致患者越来越向大型医院集中,形成富者越富,穷者越穷的怪圈[12]。从患者与医联体之间的博弈分析,若要患者选择遵从基层首诊,则医联体需采取各种方式提高基层医疗水平才能达到组建医联体的目的。见表2。
1.3 核心医院与各成员医院之间的博弈
核心医院与成员医院之间是帮扶与不帮扶以及合作与不合作的关系。核心医院作为医联体的主导力量,在医联体中和各成员医院的协作形式主要包括双向转诊、远程会诊、检验结果互认、专家坐诊、下转患者的随访、派出专家到下级医院开展业务指导等。核心医院通过与成员医院的协作可以扩大市场,获得经济规模效益[13]。成员医院通过与核心医院的协作可以获得核心医院技术、人才、资金、设备和管理的支持,从而提高自身医疗服务能力[14]。虽然医联体的组建对各个协作医院都有不同程度的好处,但是在合作过程中也逐渐暴露出许多不利协作的因素。核心医院和基层医疗机构是独立的利益体,患者是双方利益的来源。由于
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