20140322-湘潭年会-廖玉华-合理使用抗凝及抗血小板药物治疗血栓病PPT课件.pptVIP

CYP2C9和VKORC1基因多态性种族差异 维生素K环氧化还原酶（VKORC1）激活维生素K促进凝血因子II, VII, IX和X产生，华法林通过抑制VKORC1发挥抗凝作用 VKORC1有5个单倍型(H1, H2, H7, H8, and H9)在5%病人被证实影响华法林所需要的剂量 与 CYP2C9等位基因变异相似，VKORC1 A单倍型种族分布：亚洲人89%、非洲美国人14%、欧洲美国人37% 40%人群华法林剂量差异归因于CYP2C9和VKORC1基因多态性 Sonja Rhee，et al. pharmacology update.2010;33:828-831 * 药物相互作用 增强华法林钠片抗凝作用的药物： 阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等 降低华法林抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、消胆胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等 不能与华法林合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等 * 出血的危险性与INR密切相关 2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要指出：当INR大于4时，出血危险性增加；当INR大于5时，出血危险性明显增加 INR值超标有出血征象的处理： ① 暂时停用华法林 ② 给予维生素K1 ③ 输注新鲜血浆或浓缩的凝血酶原制 * 直接凝血酶抑制剂——达比加群RE-LY?试验: 研究设计 *存在严重心瓣膜疾病，筛查前14天内曾发生卒中或6个月内发生严重卒中，出血风险升高的疾病，肌酐清除率30 mL/min, 活动性肝病和妊娠；BID = 一天2次; INR = 国际标准化比率 Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:805–10; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–5 主要目标: 明确达比加群的疗效不劣于华法林 中位随访2年：最短1年，最长3年 伴?1个危险因子的房颤患者 且不存在禁忌症* R 达比加群 110 mg BID n=6000 华法林 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.0–3.0) n=6000 达比加群 150 mg BID n=6000 * RE-LY?试验主要终点：卒中或全身性栓塞的风险 误差线= 95% CI; BID = 一日两次 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6 达比加群110 mg BID vs. 华法林 达比加群150 mg BID vs. 华法林 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 0.001 0.001 优势性 P 值 0.30 0.001 非劣效性 P 值 风险率 Margin = 1.46 * *危险因素包括：心力衰竭、高血压、≥75岁、糖尿病；既往无卒中、TIA或全身性栓塞以及仅有2中危险因素的患者为10%；CrCl = 肌酐清除率; OD = 每日1次; TIA =短暂性脑缺血发作 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91 利伐沙班：ROCKET-AF N=14 264; 双盲，45个国家1178个中心 伴有2或3个危险因素的患者* OR卒中，TIA或全身性栓塞 利伐沙班 20 mg QD (15 mg OD for CrCl 30–49 mL/min) 华法林 目标INR 2.0–3.0 主要终点: 全因卒中或非中枢神经系统全身性栓塞和由大出血和具有临床意义的非大出血事件组成的复合安全终点 次要终点: 各种类型的出血事件和不良事件; 卒中、非中枢神经系统全身栓塞和血管性死亡组成的复合终点 R * ROCKET-AF卒中和非中枢神经系统全身栓塞优效性分析 事件/100患者数; 误差线= 95% CI; 基于治疗中或ITT人群的安全性; CI = 可信区间; CNS = 中枢神经系统; HR = 风险比; ITT = 意向性治疗 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91 在意向性治疗人群中，利伐沙班的主要终点未显示出优效性 0.5 1 利伐沙班优 华法林优 * 阿哌沙班：ARISTOTLE *危险因素包括：≥75 岁, 既往卒中、TIA或全身性栓塞, 心力衰竭或L