入院护理评估课件.ppt

入院护理评估 新泰市第二人民医院 2013、8、1 入院评估 定义：指护士有目的地、有计划地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。 收集资料？ 目的： (1)为分析、判断和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。 (2)建立患者健康状况的基础资料。 (3)为护理科研积累资料。 一、资料的内容 一般资料：床号、姓名、性别、年龄、入院方式、入院诊断、既往史等 目前身体状况及自理程度：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。 护理体检：主要的生命体征、意识状态、营养状况、皮肤及各系统地功能状况。 患者的心理状态：精神及情绪 新泰市第二人民医院入院（转入）护理评估单 科别________ 床号_______ 姓名____________ 性别_______ 年龄________ 住院号__________ 入院时间_____年____月____日____时_____分 入院方式：□步行 □搀扶 □轮椅 □平车 入院诊断________________________________ 既往史：□无 □有_______________________ 过敏史（食物、药物）：□无 □有_________ 食欲：□正常 □增加 □减退 饮食：□普食 □软食 □半流质 □流质 睡眠：□正常 □失眠 □过多 □多梦 □早醒 排便：□正常 □便秘 □腹泻 □结肠造口 排尿：□正常 □尿潴留 □尿失禁 □留置导尿管 自理能力：□完全自理□部分自理□完全缺失 活动：□正常 □卧床 □偏瘫 □截瘫 □局部受限 生命体征：T_______°C P________次/分 R________次/分 Bp__________mmHg 体重________kg 意识状态：□清醒 □嗜睡 □昏睡 □意识模糊 □昏迷 □谵妄 语言交流：□正常 □受限 □失语 心理状态：□稳定 □焦虑 □恐惧 □抑郁 □愤怒 □其他 营养状况：□良好 □一般 □消瘦 皮肤：□完好 □苍白 □潮红 □发绀 □黄染 □水肿 □其它__________ □压疮/伤口______________ 呼吸：□正常 □呼吸困难 □异常（速率、节律）_______________ 循环：□正常 □异常（速率、节律）______________ 导管/引流管：□无 □有 名称______________ 胎心_______次/分 胎动:□无 □有 宫缩：□无 □有（规律、不规律） 阴道流血/流水 □无 □有 （一）一般资料 科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间___年___月___日___时___分 入院方式：步行、扶入、轮椅、平车 入院诊断： 既往史:糖尿病、冠心病、高血压病、风湿病….. 过敏史：药物名称（青霉素）、食物种类（虾） （二）生理状况、自理程度 食欲：正常、增加、减退 饮食：普食、软食、半流质、流质 睡眠：正常、失眠、过多、多梦、早醒 排便：正常、便秘、腹泻、结肠造口 排尿：正常、尿潴留、尿失禁、留置导尿管 自理能力：完全自理、部分自理、完全缺失 活动：正常、卧床、偏瘫、截瘫、局部肢体受限 （三）身体评估 生命体征：T P R Bp 体重 意识状态：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄 语言交流：正常、受限、失语 营养状况：良好、一般、消瘦 皮肤：完好、颜色（苍白、发绀、潮红、黄染）、水肿、 完整性（皮疹、出血点、瘢痕）、破损伤口、压疮 呼吸：平稳、呼吸困难、异常（增快、减慢、潮式呼吸、 深大呼吸、间停呼吸） 脉搏：正常、异常（过速、过缓、短绌脉、间歇脉） 导管/引流管：名称 以觉醒程度改变为主的意识障碍 1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。 3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：轻度、中度