成人IBD治疗规范详解.ppt

成人炎症性肠病治疗规范 南京大学医学院附属鼓楼医院 消化科 陈隆典 历史 IBD的免疫学 IBD发生的免疫学 任何细胞数目及功能的改变，特别是可溶性介质的局部释放，导致不可控制的炎症及组织损伤。 正常肠道固有膜T细胞占1/3，CD4+与CD8+的细胞与周围血相同； IBD患者肠道有活化的T细胞，且人与动物研究证实T细胞对凋亡抵抗； 各种抗细胞活素抗体的治疗作用为诱导凋亡。 T细胞的分化 Th1细胞产生白介12与γ干扰素，主要与细胞介导的免疫有关，活化巨噬细胞，促进CD8+淋巴细胞转化为活化的细胞毒细胞，亦有部分体液免疫反应。 Th2细胞产生白介4（对过敏原与寄生虫感染产生抗体）、白介5则促进嗜酸细胞增殖与活化，刺激IgM及补体固定的IgG1抗体。 疾病严重性评估 溃疡性结肠炎 临床评估（UC） 轻度：排便＜4次/日，有或无血，无全身症状，血沉正常。 中度：排便＞4次/日，轻微全身症状。 重度：血便＞6次/日，发热、心动过速、贫血及血沉＞30mm/hr。 UCDAI 排便次数：0（正常），1（1-2/日），2（3-4），3（＞5） 便血：0（无），1（血丝），2（明显），3（全血） 内镜：0（正常/非活动性），1（充血/脆性增加），2（易出血），3（自发性出血） 医生评估：0（正常），1（轻度），2（中度），3（重度） 总分（症状＋评估）：轻度（3-5），中度（6-10），重度（＞6） 内镜下评估 0???? 正常粘膜 1???? 血管纹理不清 2???? 颗粒状但脆性不增加 3???? 脆性增加 4???? 自发性出血及溃疡 治疗药物评估 氨基水杨酸类 剂型：片剂、粉剂、混悬剂、液体、泡沫剂及栓剂 口服制剂：依赖pH释放、树脂包衣（Asacol)、时间控制释放（Pentasa)、载体分子（SASP，奥沙拉嗪） 作用机制 阻断花生四烯酸代谢产物：环氧酶通路（前列腺素D、E、I，前列环素，凝血恶烷A）；酯氧酶途径（LTB4等）； 抑制血小板活化因子； 清除氧自由基； 抑制巨噬细胞、嗜中性细胞的化学趋向性及黏附，SASP抑制黏附分子活化； 减少γ干扰素表达，阻断TNF-α的产生； 抑制白介8； 抑制TNF-α刺激的NF-κB的活化 5-ASA类 维持UC的缓解期治疗； 所有衍生物疗效相仿，荟萃分析显示SASP略好； 80%不能耐受SASP者可接受5-ASA； 长期维持治疗减少75%的UC结肠癌变； 对CD的维持治疗疗效不佳 对活动性炎症（轻度UC及CD）较安慰剂好（＞3g/d） 临床验证（RCTs） 美沙拉嗪：19组，2032例 与安慰剂有2倍差异 与SASP则无差异 Pentasa：615例回结肠CD，4g/d，16周 CDAI指数平均减少63分 安慰剂为45分 副作用 SASP副作用发生率10-45%，与剂量相关 美沙拉嗪不耐受达15%（腹泻、头疼、恶心、皮疹），与安慰剂相当。急性反应3%（血性腹泻） 罕见肾损（间质性肾炎、肾病综合征） 艾迪莎的产品特点 独创的超微丸缓释技术 独创的超微丸缓释技术 专利的 Sparklet? 技术： 常用颗粒剂中最微小的一种 肠道PH值依赖性定点释放 Sparklet ? 最微小颗粒剂型 Sparklet ?PH 依赖性定点释放 高浓度覆盖局部病灶 EL层有效抵御胃酸，艾迪莎活性成分5-ASA在上消化道不被吸收，可直达远端病灶。 ES层保证活性成分5-ASA在末段回肠溶出起效，至全结肠及直肠保持均较高的药物浓度 中性核心：不吸收，以原型排出体外 主要5-氨基水杨酸药物的比较 艾 迪 莎 缓 解 期 有 效 预 防 复 发 缓解期维持治疗最重要 有效预防复发 皮质激素 口服：强的松、地米、布地奈德 静脉：氢考、甲强龙 经肛门给药：栓剂、泡沫剂 机制：抑制白介素转录，诱导NF-κB稳定物IκB，抑制花生四烯酸代谢途径，刺激固有膜淋巴细胞凋亡。 用于中重度UC及CD活动期治疗，维持期不用 用法 口服强的松40mg/d，对轻中度患者缓解率77%； 口服+经肛门给药优于单用； 60mg/d并不增加疗效，且副作用大； 减药过快易复发； ≤15mg/d无效 重症者氢考100mg iv q6h×7-14日 布地奈德用于回盲部CD或UC，疗效略差 临床验证 0.5-0.75mg/kg/d，17周，60%缓解，安慰剂仅30%； 1mg/kg/d，18周，83%缓解； 1mg/kg/d，连续7周不减量，92%缓解 皮质激素的疗效 诱导缓解率达48% 治疗开始30天内症状改善达38% 20%患者对激素抵抗 初期缓解者有45%于1年内成为激素依赖