NSTEMI-UA氯吡格雷应用规范.pptVIP

* 在动脉粥样硬化基础上的血栓形成称之为动脉血栓形成。一些动脉粥样硬化进行与血栓形成经常是紧密相连的，斑块的存在可促进血栓的形成，反之，血栓形成可加速斑块的进展。对于高危患者，人们已经发现许多方法来预防缺血性事件的发生。生活方式的改变如戒烟、运动、改善饮食结构、避免剧烈饮酒等可明显减少继发性事件的发生。而他汀类降脂药物是重要方法之一，可以促进冠脉和斑块稳定，但其发挥作用需要时间，即使是强效他汀产生显著差异也需要约16周-4个月的时间，而新型抗血小板药物波立维已证实可抑制炎症反应，较长期的双重抗血小板治疗可以减少这一时期的栓塞事件。曾有研究报道药物相互作用可能导致氯吡格雷的生物利用度降低，尤其与通过CYP3A4或CYP3A5代谢的他汀合用，例如阿托伐他汀。但GRACE登记研究中已发现氯吡格雷与他汀合用对冠心病患者的预后有良好的附加作用，而CHARISMA 研究未发现波立维与他汀存在相互作用。 * 从血小板活化、聚集到最终血栓形成是一系列级联反应，在导致血小板聚集的瀑布式反应的许多步骤中，都有机会加以干预，防止血小板聚集： 阿司匹林的作用是抑制环氧化酶，阻止花生四烯酸转变为前列腺素和血栓烷A2。 ADP是血小板激活的关键介质。在血小板激活过程中，通过脱颗粒作用释放ADP，释放的ADP与附近的血小板受体结合引起血小板激活的瀑布反应和血小板的不断补充作用。血小板表面有低ADP亲和力和高ADP亲和力二种受体，ADP必须与低亲和力受体结合才能使结合的纤维蛋白原的糖蛋白IIb/IIIa 受体活化，继而在血小板聚集过程中将血小板连接在一起。波立维是一种新型的ADP受体拮抗剂，可阻断引起血小板激活和聚集的ADP通道。波立维的活性代谢产物与血小板上低亲和力的ADP受体结合，从而不可逆地阻断大部分ADP受体（75%）。 血小板与血小板的连接位置称为“GP IIb/IIIa受体”，GPIIb/IIIa受体拮抗剂是抑制纤维蛋白原与血小板膜GPIIb/IIIa受体间的结合，阻断血小板聚集的最终途径，但导致出血的危险性较高。 波立维抑制ADP与血小板受体的结合，这种抑制是特异性的，不影响环氧化酶或花生四烯酸的代谢。因此，阿司匹林与波立维联合应用，可通过不同途径抗血小板聚集，具有协同作用。 * 临床中部分医生倾向在ACS患者接受冠脉造影检查，明确不需要行CABG术后，在PCI开始前再开始两联抗血小板治疗。但是， CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events波立维用于不稳定性心绞痛患者预防缺血性事件再发)研究，是一项比较在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维或安慰剂对UA或NSTEMI的有效性和安全性随机、双盲、平行对照的Ⅲ期临床研究，研究中，波立维300mg负荷剂量减少严重缺血事件的作用24小时即可显现：24小时时，与安慰剂相比，波立维明确且显著地降低死亡、MI、卒中和严重缺血事件的发生风险34%，并具有统计学意义，P=0.003。这一结果提示NSTE-ACS患者接受两联抗血小板治疗后，在24小时内既可显示出获益，晚期给药将减少患者的获益程度，强调了及时应用波立维进行治疗的价值。 * CURE研究中，波立维治疗组30天时CV死亡、非致死性MI及卒中的发生风险仅为4.3%，而显著低于安慰剂组（5.4%），应用波立维300mg/75mg治疗使NSTEMI/UA药物治疗患者30天复合终点事件发生的相对危险降低了21%，提示波立维300mg/75mg尽早使用，可显著降低药物治疗的NSTEMI/UA患者30天时CV死亡、非致死性MI和卒中发生危险。 The CURE trial investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Eng J Med. 2001,345:494-502 * 波立维300mg/75mg治疗可显著减少接受药物治疗的NSTEMI/UA患者30天内住院期间的其他临床事件发生率：显著减少住院期间现梗缺血发生危险（RR=0.68，1.4%VS安慰剂组2% ），具有统计学意义，P= 0. 007；减少其他严重缺血发生危险（ RR=0.74， 2.8%VS安慰剂组3.8% ），具有统计学意义，P= 0. 003；减少其他再发心绞痛发生危险（ RR=0.91， 20.9%VS安慰剂组22.9% ）具有统计学意义，P= 0. 01；减少患者血运重建比例（ RR=0.92， 20.8%VS安慰剂组22.7% ）具有统计学意义，P= 0