表格一 心理咨询预约表格.doc

表一 心理咨询预约表 为使心理咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺严格保密。 你希望预约咨询时间 2013年 3月 6 日 9 点 50 分 姓??名 司文艺 性??别 ?男 年 龄 ?12 E-mail ? 班 级 六? 民??族 汉? 学生证号 ? 学 校 ?龙湖镇荆垌小学 籍?? ?贯 ? 电??话 ? 咨询方式 面询√□ 电话咨询□ 家 庭 情 况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 ？ ?父母离异，爸爸又常年不在家，缺乏父母疼爱， 但爷爷奶奶的溺爱使其自控能力及生活自理能力较差。 来 询 问 题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 ？ □√?学习困难??□√?人际关系??□适应问题??□人格障碍 □√?自我认知??□恋爱问题??□强迫??□抑郁 □ 情绪困扰?? □睡眠??????□焦虑 □ 经济问题??□个人发展??□其他 咨 询 目 的 你期待从咨询中得到什么样的帮助 ？ ? 能够找到学习的目标，改变自己的现在 咨 询 历 史 以前有没有做过咨询，得到什么结果？ ? 没有 心 理 测 试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果 ？ 没有 表二 临床资料收集表 一、求助者的人际交往能力 ? （一） （二） （三） （四） A、自我调节与人际交往能力 很强 一般√ 不足 很差 B、需要得到满足的能力 高 一般√ 不足 很低 C、心理承受力 好 一般√ 中等以下 差 D、心理健康的功能水平 健康 正常 正常+苦恼√ 不正常 ?二、求助者问题的所属类别 感情问题 家庭 心理成长发育 情绪情感反应 社会适应人际关系 躯体疾病 其它 严重程度 轻 一般原因 认知原因 具体原因 学习压力 注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点） 三、求助者一般情况纪录表 求助者姓名 司文艺 性别 ?男 年级 ?六 宗教、民族 ?汉 来访原因 ? 没有学习目标，自控能力较差 对家庭的看法 ? 爷爷奶奶溺爱，父母不管 早年回忆 ?比较幸福 健康及身体状况 ?良好 体育活动 ?及格 人际关系 ?一般 自我描述 ?个性别扭，懒散 求助者其他资料 ?无 表三 ? 咨询师初诊接待记录表 姓名：司文艺 性别：男 年龄：12 编号：01 日期： ?2013.03.06 来访者对其不适的主观描述（S） ? 不适应学校规章制度的约束，纪律较差，在学校里和老师、同学都很少沟通，不愿意交流。上课听讲极不专心。 咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O） 　衣服比较新潮，但很脏，头发很乱 咨询师对咨询过程的要点记录（A） 　??简单交流，查找原因 本次咨询作业 和 下次咨询的计划（P） 找到原因，帮忙制定改进计划 咨询师签字：沈小伟 表四? 第（ 2 ）次咨询记录表 ? 来访者姓名 司文艺 日期：2013.03.07 会谈次数 ?2 编号：01 ? 是否施测心理测验及其结果 是， 本次咨询讨论主题 分析原因，找到方法 本次咨询师咨询目的 ?分析原因，找到方法 本次会谈要点 ? 不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑,散漫的个性.进入学校后,又因为学习成绩,行为习惯较差,经常受到批评,指责,产生了逆反心理,变得性格孤僻,行为偏激,自暴自弃而甘居落后 家庭作业 　积极和同学及老师交流，慢慢改变学习态度 下次会谈计划主题 ?改进情况 咨询师本次咨询的感触及内心活动 　? 父母是孩子的第一任老师。家庭教育的缺失往往是造成孩子心理问题的主要原因。? ?? ?? ?? ?? ??? 表五 心理咨询记录卡 求助者姓名 司文艺 性 别 男 年 龄 12 咨询日期 2013.03.29 咨询师 沈小伟 咨询次数 3 内容 学生和老师都发现他改变很多，但他还是不太自信，同学不太愿意和他交流，成绩没有明显提高 印象 他还是有了明显的变化，性格开朗了很多，而且还能主动和我交流 问题 做事急于求成，比较毛躁。 处理 告诉他，办什么事都要有一个循序渐进的过程，慢慢来，总有一天会化茧成蝶，成为老师和同学心目中的好孩子。 备注 表六 咨询终结记录表 来访者姓名：司文艺 性别 ： 男 咨询师： 沈小伟 编号：01 受理时间： 2013.06.05 咨询开始时间:09:50 咨询结束时间：10:10 咨询总次数：8 咨询结束原