听神经鞘瘤术中面神经电生理监测应用.docVIP

听神经鞘瘤术中面神经电生理监测应用 　　【摘要】 目的：探讨听神经鞘瘤术中电生理监测对面神经功能保护和评估的作用，提高肿瘤全切率、面神经解剖和功能保留率。方法：对27例听神经鞘瘤患者行术中电生理监测，研究其变化与术后面神经功能的关系。结果：肿瘤全切除24例（88.9%），次全切除3例（11.1%），面神经解剖保留26例（96.3%），面神经功能保留17例（63.0%），无死亡病例，术末与术前经颅电刺激运动神经（面神经）诱发电位的比值60%者术后可能面神经功能差。结论：听神经鞘瘤术中电生理监测对于安全切除肿瘤，保护、评价面神经功能有重要价值，该比值60%是面神经功能可能严重损伤的警示。 　　【关键词】 神经鞘瘤、听； 面神经； 运动诱发电位； 电生理 　　听神经鞘瘤为常见的颅内良性肿瘤，占桥小脑角区肿瘤的80%～95%[1]。桥小脑角区病理解剖结构复杂，因此完全保留面神经功能一直是神经外科手术的难题。随着显微神经外科技术及神经电生理监测技术的进步，听神经鞘瘤术后面神经功能保留率明显提高，达到91.94%[2]。笔者对2010年10月-2013年12月山西医科大学第一医院神经外科收治的27例听神经鞘瘤患者行枕下乙状窦后入路显微切除术，术中行电生理监测，探讨听神经鞘瘤术中电生理监测对面神经功能保护、评价的价值。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选取2010年10月-2013年12月山西医科大学第一医院神经外科收治的27例听神经鞘瘤患者，其中男12例，女15例，年龄28～78岁，平均53.1岁。病程0.5～20年。肿瘤均为单侧，左侧14例，右侧13例，直径2.0～5.5 cm，听力不同程度下降者21例，三叉神经受累者9例，小脑症状者17例，面瘫者5例，后组颅神经麻痹者10例，高颅内压症状者6例，锥体束征者1例。患者面神经功能评价采用H-B（House-Brackmann）分级法。术后病理结果示27例均为听神经鞘瘤。 　　1.2 听神经鞘瘤分型 小型（肿瘤直径3.0 cm）18例。 　　1.3 肿瘤影像特点 肿瘤囊性变19例，MRI表现T1像呈低、等混合信号，T2像呈不均匀高信号，增强扫描不均匀强化，内听道扩大9例，不同程度梗阻性脑积水15例。 　　1.4 手术、麻醉方法 采用静吸复合麻醉。切瘤期间不用肌松药。麻妥后行健侧的侧俯卧位，Mayfield头架固定头部，行枕下乙状窦后入路显微切除术。先行肿瘤囊内减压，继而分离切除肿瘤上、下、内壁，最后切除内听道部肿瘤。切除肿瘤期间密切电生理监测。 　　1.5 监测方法 采用美国Nicolet Endeavor CR16通道监护仪，监测患侧面神经、三叉神经、副神经的自由描记肌电图和间断经颅电刺激运动神经（面神经）诱发电位（TCeMEP）。记录电极为针形电极，置于患侧眼轮匝肌、口轮匝肌、咀嚼肌、斜方肌。经颅电刺激电极置于C3，C4（国际脑电图导联10/20系统头皮电极定位法），刺激强度176 V，阳极（刺激极）位于手术对侧。刺激参数：短串刺激，单点刺激时程50 μs，刺激间歇时间1～2 ms，灵敏度50～200 μV，带通30～3000 Hz，分析时间100 ms。用单极刺激电极探查有无神经及其走行方向。刺激强度为：1～20 V，频率：1 Hz，波宽：0.2 ms，滤波范围：10～3000 Hz。BAEP（脑干听觉诱发电位）：记录电极插于双侧耳后（A1，A2），参考电极插于Cz，插入式耳机刺激，短声刺激，频率11.7 Hz，强度是听阈上103 dB，对侧白噪声103 dB掩蔽，分析时间10 ms，带通30-1500 Hz，叠加1000次，灵敏度0.2 μV。切开硬膜前和切完肿瘤后关闭硬膜前各测一次TCeMEP，分别作为术前对照指标和术后指标。切除肿瘤过程中根据情况适时监测。 　　1.6 术后评估 （1）术后复查头颅CT或MRI评估肿瘤切除程度，见图1～2。（2）术后2周行面神经功能H-B分级。 　　1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，Fisher确切概率法行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 手术结果 肿瘤全切除24例（88.9%），次全切除3例（11.1%），均因囊壁与脑干粘连紧密，残留薄片瘤壁，无手术死亡。面神经解剖保留26例（96.3%），面神经部分离断1例（3.7%），术后2周面神经功能保留（H-B分级Ⅰ～Ⅱ级）17例（63.0%）。 　　2.2 手术前后面神经功能 术前H-B分级：Ⅰ级22例（81.5%），Ⅱ级5例（18.5%），术后2周H-B分级：Ⅰ级4例（14.8%），Ⅱ级13例（48.2%），Ⅲ级6例（22.2