沈阳市城镇职工基本医疗保险参保就医指南-中国科学院金属研.docVIP

PAGE PAGE 5 沈阳市城镇职工基本医疗保险参保就医指南 基本政策 一、城镇职工基本医疗保险的参保范围有哪些？ 本市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业，外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。 二、参保单位如何办理参保缴费？ 用人单位应于每月20日前到所在市（区）医疗保险管理中心办理申报核定手续。用人单位及其职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，按月缴纳，经医疗保险经办机构核定后，由市地方税务机关征收。 三、城镇职工基本医疗保险的缴费基数和比例是多少？ 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工上年工资总额的8.6％（含生育保险0.6%）、在职职工按本人上年工资收入的2％比例缴纳基本医疗保险费。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。 四、基本医疗保险的缴费年限是如何规定的？ 参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为满25年；缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低年限的，必须以上年全市职工平均工资为基数，按照单位缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，全部纳入统筹基金。 2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。 五、参保人员从何时起开始享受医疗保险待遇？ 用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。 用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费由单位自行解决。 六、个人账户是如何构成的？ 用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统筹基金和个人医疗账户。 个人账户的构成为： 1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费； 2、用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分； 3、个人账户中的利息。 七、用人单位缴费部分如何划入个人账户？ 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以在职职工本人上年月平均工资为划账基数，45周岁以下（含45周岁）按0.8％的比例计入，45周岁以上按1.5％的比例计入。 退休人员以本人实际退休费作为划账基数，低于社会平均退休费的，以上年社会平均退休费作为划账基数。按照退休人员的实际年龄段制定划账比例，50周岁以下（含50周岁）为4.6％，51周岁至60周岁（含60周岁）为5.2％、61周岁至70周岁（含70周岁）为5.8％、71周岁以上为6.4％。 八、个人账户资金如何使用？ 个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。 九、基本医疗保险统筹基金支付范围是什么： 参保人员按照规定比例报销的住院费用、规定范围内疾病门诊医疗费用、家庭病床医疗费用、门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5日内）及门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费用。基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为5.5万元。 十、什么是大额医疗保险费？ 参加基本医疗保险的用人单位及其职工必须同时参加大额医疗费用补助保险。大额医疗费用补助保险费在单位首次参保和每年1月份一次性缴纳。目前，缴费标准为每人每年96元（含退休职工），其中单位与个人各承担48元。参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额时，大额医疗费用补助保险方可给予补助，年度最高补助限额为30万元。 十一、什么是企事业单位补充医疗保险？ 用人单位在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的同时，可以建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，在成本或者费用中列支。 就医待遇 十二、参保人员在门诊看病可以享受哪些医疗保险待遇？ 1.门诊就医待遇：参保人员本人持医疗保险IC卡、就医手册在任意一所定点医疗机构的医疗保险窗口挂号后就医，门诊医疗费由个人账户支付，不足部分由个人用现金结算。 2.门诊规定病种待遇：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、就医手册、新的近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保中心核发《沈阳市职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。门诊规定病种患者发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例为：在职人员75％，退休人员85％。其中尿毒症患者血液透析治疗，在职人员每人次个人支付70元，退休人员每人次个人支付50元，其余部分由统筹基金支付。 3.参保人员在门诊急诊抢救留观转住院留观期间（住院前留院观察5日内）或门诊急诊抢救死亡所发生的符合政策规定的医疗费，由统筹基金支付50%。 十三、门诊规定病种的治