从模式化治疗到个体化关爱幻灯片.pptVIP

20世纪70年代之前，评价糖尿病控制质量主要依赖于尿糖半定量监测 20世纪70年代初发表的UGDP由于设计和干预手段的限制，未得到较多价值的结论 20世纪70年代后期，英国政府启动UKPDS 20世纪80年代，注射技术的进步、HbA1c检测技术的发现、多视野眼底照相和荧光造影的技术进步 美国政府资助开展的DCCT于1983年启动 DCCT: 为期10年的前瞻性干预试验(N=1441)1 比较强化和常规的糖尿病治疗 强化胰岛素治疗：胰岛素泵或每日3 次以上的胰岛素注射 常规治疗：每日1到2次胰岛素注射 试验对IDDM早期血管和神经并发症发展和恶化的影响1 通过基线时视网膜情况将病人划分至不同队列 为期10年前瞻性干预性试验，目的是研究强化血糖控制的优势 (N=4209)1 强化治疗与磺脲类药物或胰岛素 强化治疗与二甲双胍 常规治疗与饮食调整 强化血糖控制定义为：FPG 6 mmol/L (108 mg/dL)2 试验后对患者随访10年 (n=3227)1 DCCT-EDIC：DCCT后4年的随访研究 (n=1375)2 评价微血管并发症的风险是否仍然存在2 包括两组完成DCCT试验的受试（强化胰岛素治疗和常规治疗） 对所有患者的治疗转为患者去自己的医生那里继续接受治疗 可选择的治疗方法逐渐增多1 许多国家中有10 种或更多的药物 根据药物作用机制而分类 患糖尿病的人数逐渐增多2 在全球医疗健康开支中占据相当比例 需要多药物协同治疗以达到目标3 病程9年之后有75%的患者无法仅用单一治疗达标 多项大型临床研究的结果出炉 将治疗目标应根据患者需求进行制定 确认生活方式的地位应先于二甲双胍 (部分选择性患者) 治疗选择的个体化 平衡好HbA1c 的降低和长期安全性方面带来的益处、副作用、使用的缓和度，长期的依从性，费用以及 非血糖方面的结果 首次提出二甲双胍治疗后同等地位的5种联合方案 确认起始即用联合治疗的地位 (HbA1c9%) 认可在必要的情况下进行三联治疗 胰岛素治疗中加入了预混胰岛素治疗 0 0 5 10 15 20 25 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 累计发生率 (%) P=0.32 主要心血管事件 标准治疗 强化治疗 随访 (月) 10.0 9.0 8.0 7.0 6.0 5.0 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 随访 (月) HbA1c (%) 强化治疗 P0.001 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 标准治疗 Diabetes Care. 2009 Nov;32 Suppl 2:S357-61. ADVANCE 微血管并发症显著减少，大血管病变未获益 重新审视HbA1c 和CVD结果之间的关系 进行深入了解和审视可能存在的CVD风险降低 包括了患2型糖尿病和具有相对高风险的患者 整合了对血压和血脂的研究 降低HbA1c 与糖尿病相关并发症风险减低之间的关系 UKPDS 与 DCCT/EDIC ACCORD与ADVANCE Skyler JS, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):187-192. VADT 试验设计和研究目的 VADT: 高危2型糖尿病患者的研究 (N=1791)2 从20所退伍军人医疗中心纳入1791例高危2型糖尿病患者: 72%患有高血压 50%血脂异常 40%先前有过心血管事件 43%有糖尿病神经病变 62%有糖尿病视网膜病变 97%为男性，平均年龄60岁，平均糖尿病病史11.5年，基线HbA1c9.4% 随机分为强化治疗组和标准治疗组。两组均接受生活方式干预指导，最大程度的降压和调脂治疗，可使用任何降糖药和联合用药，平均观察6年。 N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.. 年 6 4 2 0 8 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 死亡率 P=0.14 标准治疗 强化治疗 月 标准治疗 10.0 8.0 A1C (%) 7.0 9.0 5.0 4.0 78 72 66 60 54 48 42 36 30 24 18 12 6 0 0.0 6.0 强化治疗 主要心血管事件 N Engl J Med 2009;360:129-39. VADT结果令人失望 大血管和微血管风险均未见减少 糖尿病领域循证医学演变 1993 1998 2004 2008 DCCT UKPDS EDIC ACCORD/ ADVANCE/ VADT UKPDS 10 FOLLOW UP –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 相对风险下降 (%) 全因死亡 糖尿病相关终点 心梗 微血管并发症 9% 24%