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心律失常概论 方全 2007年3月 不同传导结构的特点 窦房结 最高的自律性 正常情况下多为60－100/分 窦房结病变或异位兴奋性增高时被取代 房室结 长不应期：限制室上性心律失常时的心室率 自律性低于窦房结：替代病变的窦房结控制心室率 心律失常的发生机制 激动起源异常 如：各类早搏 异位兴奋性增加或触发活动是可能的机制 激动传导异常 如：预激综合征及其折返性心动过速 单向阻滞和折返运动为机制（见后图） 起源和传导异常两者结合 如：房颤，可以由起源于肺静脉的激动在心房内不规则传导形成f波 心律失常分类（1） 早搏 室上性 房性 房室交界 室性 正常结构 结构异常 心律失常分类（2） 快速心律失常 规律的 室上性：房速、AVNRT、AVRT 室性：结构正常、结构异常 不规律的 室上性：房颤、房扑、部分房速 室性 尖端扭转室速 室扑、室颤 心律失常分类（3） 缓慢心律失常 窦房结功能障碍 窦性停搏 窦房阻滞 房室传导阻滞 I度AVB：心电图PR延长 II度AVB：文氏现象（PR逐渐延长）和莫氏二型 III度AVB：P波和QRS波无关，P快于QRS频率 病史：心悸 心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不规则或快速心跳。 心跳重或心跳快 咽、颈、胸发堵或发胀感 心跳停顿感 心跳乱 病史：晕厥 心律失常晕厥的特点 突然、迅速、短暂、易造成意外 多不伴抽搐、咬伤、二便失禁 常见心律失常晕厥原因 心动过缓原因多为病窦、房室阻滞 心动过速原因多为室速 血管迷走晕厥的特点 晕厥前可有恶心、腹痛、便意、出汗 恢复时心动缓慢、脸色苍白、疲乏无力 病史：基础心脏病 病史：诱发因素 药物史 支气管扩张剂（?受体兴奋） H1阻滞剂（抗组胺） 酒类 过度使用咖啡类 运动：见于长QT患者 发作时间：如晚间发作房颤 环境：如长QT病人惊吓 体检注意 室上速患者不发作时心脏查体多正常 心脏查体正常不能除外室速 心脏查体不易发现部分患者存在的异常 年轻晕厥患者应该注意肥厚型心肌病患者体征 迷走刺激对心动过速的鉴别价值 颈动脉按压 首先听诊两侧颈动脉区，除外杂音 轻轻触诊确认颈动脉搏动 先后分别按摩两侧颈动脉，每次不超过5秒 其他 乏氏动作等 心动过速对迷走刺激的反应 终止：AVRT, AVJRT 减慢：AT, AFL, AF 无反应：VT，也可能是室上性心动过速 心律失常诊断辅助手段－发现心脏基础疾病 胸片 ECHO，TEE 核素 运动心电图 CTA 冠脉造影 MRI 心律失常诊断辅助手段－确认心律失常性质 ECG Holter Loop recorder 晚电位 食道调搏 心腔内电生理 Holter 定量心律失常的频度 了解心律失常的类型 评估所记录心律失常与症状之间的关系 症状发作时有无心律失常 记录心律失常时有无症状 评估抗心律失常药物的作用 用药后心律失常增加还是减少 Holter结果解释的注意点 值得指出的是下属情况可以属正常，尤其是年轻人： 无症状窦缓，心率低至35－40/min 窦性心律失常停搏达2－3秒 房室传导文氏现象 房内游走节律 房室交接节律 晚电位 食道调搏 心腔内电生理检查 电生理内容 了解心内激动顺序 了解不同部位电生理特性 诱发出临床相关心律失常 对电生理检查结果的解释 诊断特异性很高：室上速、单型室速 不一定有临床意义：房颤、室颤 没能诱发心律失常不等于证实没有心律失常 心律失常的治疗 原则 治疗基础疾病 预防严重后果 选择合适的根治术 对症处理 方法 药物 介入或手术 置入装置 心律失常的治疗 早搏 无症状不处理 治疗基础疾病 纠正缺氧、电介质紊乱、酸碱失衡等 有症状可以药物或消融治疗 与交感兴奋有关的可以用倍他阻滞剂 消融 房早未下传造成长间歇和症状的 心脏结构正常的流出道室早频发的 快速心律失常的治疗 急诊处理：血流动力学是关键 心功能、心律、频率 实时监测心律血压 随时准备除颤和转复 思考转复后如何维持 抗心律失常药物应用？ 去处和纠正造成的因素？ 快速心律失常的治疗 阵发性室上性心动过速 发作时的治疗： 迷走刺激、 药物（异搏定、腺苷） 长期治疗： 药物和其他：发作少、症状轻、迷走刺激能终止的 首选射频：发作频繁、症状重、不愿或无法长期药物治疗，药物无效 快速心律失常的治疗 室性心动过速思考 结构是否正常？ 是否遗传相关？ 有无诱发因素？ 预后是否凶险？ 具体方法 药物：利多卡因和胺碘酮 电转复或除颤 室性心动过速治疗的选择 房颤的治疗 是阵发还是持续？ 是室率控制还是节律控制？ 是否需要抗凝？ 如何做到节律控制？ 房颤消融的现状 缓慢心律失常起搏指征 窦性心律： 心动过缓伴随症状 6万/24小时 窦性停搏4s AVB 二度二型和以上AVB 二度I型，但阻滞部位在HIS或一下 一度，但PR0.3，且有症状