中国医科大学附属第一医院急诊科 张波【精选-】课件.ppt

急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome， ARDS） 中国医科大学附属第一医院急诊科 张 波 概 念 急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。是急性肺损伤（Acute Lung Injury, ALI）的严重阶段。 一、ARDS病因 直接肺损伤因素 ：严重肺部感染、胃内容物吸人、肺钝挫伤、吸人有毒气体、淹溺、氧中毒、放射性肺损伤和肺栓塞(脂肪栓塞、羊水栓塞)等 。 间接肺损伤因素 ：脓毒症(Sepsis)、严重的非胸部创伤伴休克、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、大面积烧伤、心肺复苏后和播散性血管内凝血(DIC)等 。 二、ARDS发病机制 ARDS的确切发病机理尚不清楚，现认为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是感染、创伤等导致ARDS的共同途径。 三、ARDS的病理生理 1. 肺毛细血管通透性增加 表现为肺间质和肺泡水肿，大量的富含蛋白的液体从肺毛细血管渗出，肺淋巴液引流量明显增加，淋巴液蛋白浓度／血浆蛋白浓度比值显著升高，而肺毛细血管静水压并不升高。肺毛细血管通透性增高的根本原因是肺实质细胞的损害，主要包括肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞。 三、ARDS的病理生理 2. 肺容量降低 表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量均明显降低。其最为重要的是功能残气量的显著降低。严重ARDS患者，肺容积减少十分严重，可能仅有20％～30％的肺泡能够参与通气。故有将ARDS的肺称为“婴儿肺”。 三、ARDS的病理生理 肺容积减少与以下3个因素有关：①肺水肿导致水肿液充满肺泡，使参与通气的肺泡明显减少；②肺泡表面活性物质合成减少、消耗增加，导致肺泡表面张力明显增加，引起肺泡塌陷;③间质性肺水肿压迫小气道加之小气道痉挛，使所支配的肺泡单位通气量减少。 三、ARDS的病理生理 3 肺顺应性降低 表现为需要较高的气道压力才能维持正常的潮气量，病人呼吸困难明显。其机制主要与肺泡表面张力增高、肺不张和肺水肿造成肺容积减少有关。但是，在ARDS后期，肺水肿明显好转，肺顺应性的降低则主要与肺纤维化和肺实变有关。 三、护理评估 4. 心源性与肺源性呼吸困难的鉴别 (3)心源性呼吸困难有夜间阵发性发作和端坐呼吸。 (4)肺源性呼吸困难可有阻塞性通气障碍和PaC02明显增高。 三、护理评估 4. 心源性与肺源性呼吸困难的鉴别 (5)用Swan—Ganz导管直接测定肺毛细血管楔压可间接反映左心室舒张末期压，小于10mmHg者可排除心源性病因。 四、护理诊断 1.低效型呼吸型态 与病人意识不清、呼吸肌疲劳和支气管痉挛有关 2.气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气／血流失调和弥散障碍有关 3.清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关 五、计划与实施 治 疗 原 则 除针对呼吸困难的不同病因进行治疗外，还要纠正缺氧及二氧化碳潴留、保持气道通畅、控制感染、纠正酸碱及水电解质平衡。 五、计划与实施 1. 保持呼吸道通畅、及时、迅速供氧，以避免组织细胞的损害。 (1) 制动、半卧位 （2）清除积痰：紧急时给予吸痰 五、计划与实施 (3)吸氧：供氧装置根据供氧速率可分为低流量和高流量两种。低流量供氧装置包括鼻导管或鼻塞、简易面罩、部分重复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。高流量供氧装置包括文丘里（Venturi）面罩、喷雾面罩等。这些装置可以为病人以8～15L/min的氧流量提供24%～100％的氧。 五、计划与实施 (3)吸氧 常用鼻导管及面罩供氧，慢性阻塞性肺部疾病常用低流量供氧(1～2L／min)，其他原因引起的呼吸困难吸氧浓度(2～5L／min)。如用辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍高。 五、计划与实施 (3)吸氧 ：简易面罩 可以快速供氧 以5－8L/min氧流量供氧，氧浓度可达40～60％，且能保证足够的湿度 五、计划与实施 (3)吸氧 ：简易面罩的缺点 病人可能感到不舒适，面罩内皮肤会由于压力大和潮湿而可能发生皮肤破损。 不易保持口腔清洁。 五、计划与实施 (3)吸氧 ：简易面罩的护理要点 尽量舒适地固定面罩 保持流量在5L/min以上，避免呼出气体在面罩内的聚集； 观察皮肤的改变，加强面罩内皮肤的护理 在病人进食时改为鼻导管给氧 五、计划与实施 (3)吸氧 ：部分重复