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肝脏超声 1. 教学目的 了解正常肝脏超声相关解剖 了解肝脏超声的检查方法 掌握典型肝脏病变的超声表现 初步掌握肝脏病例的超声图像分析方法 2. 正常肝脏的解剖 前面观 后面观 肝脏内血管分布 3. 超声检查方法 肝脏超声检查的常用体位：平卧位及左侧卧位 肝脏超声检查的扫查顺序：通常先从右肋缘下扫查，而后再肋间扫查，最后剑突下扫查。在技术方面，应先用常规灰阶超声扫查，而后用彩色多普勒检查，再后用脉冲多普勒检测，必要者时进行超声造影检查。 肝脏超声检查的扫查切面：熟悉肝脏的解剖结构及灵活运用探头进行多途径、多切面的扫查。 右肋缘下第一肝门斜切面 右肋缘下经第二肝门斜切面 剑突下经腹主动脉纵切面 正常肝脏的彩色多普勒超声表现 正常肝脏超声造影表现 注射超声造影剂后，肝动脉首先从第一肝门部开始逐渐向肝内及周边呈树枝状增强（常出现在10～20s），随后门静脉也增强(常在20～30s)，随着造影剂的进入，整个肝实质回声都增强，表现为弥漫性点状高回声，分布均匀。以后造影剂逐渐消退，肝实质回声降低，最后全部消失。整个过程约3～10分钟。临床上常将肝脏超声造影表现分成三个时期，动脉期（10～30s），门脉期（30～120s），延迟期（120～180s）。 4、肝脏疾病的超声表现 肝囊肿 比较常见的肝脏囊性病变 灰阶超声：肝内出现一个或多个圆形的无回声区有包膜，包膜光整菲薄呈高回声。 彩色多普勒超声：无彩色血流信号。 超声造影：无增强，表现为无回声，而囊肿壁可显示与肝实质同步增强。 肝脓肿 是临床上较常见的一种肝内炎症性病变，可分为细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿。 灰阶超声：细菌性肝脓肿在其形成的不同病理阶段有不同的超声表现。在肝脓肿成熟或液化期，可出现典型的无回声区，边界清晰；脓肿壁呈典型的增厚的高回声，可厚薄不一，壁的内面不平整，呈“虫蚀状”改变 。 肝脓肿 彩色多普勒超声 ：肝脓肿成熟期，彩色多普勒在液化区未显示彩色血流信号，但在脓肿壁上可测及少量动脉彩色血流信号，多呈低阻型。 超声造影：在动脉期表现为实质部分快速增强，而坏死部分不出现增强，病灶呈现典型的“蜂窝样”改变，而门脉期和延迟期原增强部分减退呈等回声改变，如脓肿完全液化，则超声造影显示病灶无明显增强呈无回声改变。 肝血管瘤 肝脏最常见的良性肿瘤，以肝海绵状血管瘤最常见。 灰阶超声：① 高回声型：最多见，内部回声均匀，致密，呈筛孔状。 ②低回声型：较少见，其内部以低回声为主，周边常有高回声条状结构环绕，呈“花瓣”状或“浮雕状改变”。③混合回声型：内有高回声、低回声及无回声区等混合，呈现粗网络状或蜂窝状结构。④无回声型：极少见，瘤体内无网状结构等表现，但透声较肝囊肿略差。 肝血管瘤 彩色多普勒超声 ：尽管肝血管瘤内有丰富的血窦，但由于其内血流速度较低，彩色多普勒常不易测及其血流信号，有时可显示肿瘤边缘部血流，阻力指数多0.6。 超声造影 ：典型表现为动脉期呈周边部环状增强，并逐渐呈结节样向中央填充，在门脉期病灶被完全或部分填充而呈高回声或等回声均匀团块。造影剂消退较慢，至延迟期可呈等回声改变。如肿瘤较大，病灶中央不完全填充，呈不规则形的无回声区。 肝血管瘤，灰阶超声显示肝右叶低回声均匀团块 （箭头所示）。此患者有脂肪肝背景 彩色多普勒，显示低回声肝血管瘤周边有彩色血流信号（箭头所示） 肝血管瘤，超声造影显示动脉期病灶周边开始增强，呈环状高回声（图1） ，延迟期显示病灶完全填充呈高回声（图2） 肝局灶性结节性增生 仅次于肝血管瘤的肝脏良性肿瘤之一 。目前认为该病是肝实质对先天存在动脉畸形的增生性反应，而不是真正意义上的肿瘤。典型的病灶切面中央可见星状纤维疤痕组织形成的间隔向四周放射，中央疤痕包含畸形的血管结构，异常增粗的动脉随分隔进入病灶内部。 灰阶超声：通常是低回声或等回声为主，很少为高回声，肿块内部回声可均匀或欠均匀，可有暗环。该病常伴有脂肪肝，多无肝硬化等肝病背景。 肝局灶性结节性增生 彩色多普勒超声：病灶血供一般较丰富，内部可见到线状或分支状彩色血流，特征性表现为有粗大的血管进入病灶中央，随后从中央呈“轮辐状”走向病灶周边或呈“星状”血流，RI多小于0.6。 超声造影：对诊断有较大帮助。病灶在动脉期早期快速增强，病灶从中央动脉向四周呈放射状灌注，动脉期晚期病灶为均匀的高回声，门脉期及延迟期则多为稍高回声或等回声改变,中央疤痕在动脉期及门静脉期都是低回声。 灰阶超声，肝局灶性结节性增生，显示肝左叶稍低回声均匀团块（箭头所示），有暗环 彩色多普勒，肝局灶性结节性增生，显示肝左叶病灶中央有分枝状彩色血流（箭头所示） 原发性肝癌 我国常见恶性肿瘤之一，死亡率高 原发性肝癌按组织学类