保险行业-意外险核保培训(ppt48页).pptVIP

目 录 目 录 团体业务核保规则 投保方式 团体业务通常采取记名投保方式。 采用不记名投保方式的业务需逐单上报总公司核保核赔中心，待同意后方可承保。对于不记名投保的业务，请在保单中约定:以出险当月工资表在册员工名单为准；但如果被保险人数超过投保时人数的5%，必须办理追加投保人数，否则出险时根据投保单位实际人数按比例进行赔付。 团体业务核保规则 团体业务核保规则 行业限制条件 1、投保团体根据其行业分为一类、二类、三类、四类、核保及拒保类。 2、若投保团体属于煤矿采选业、金属矿采选业、其它采掘业、烟花爆竹业，采取行业投保或地区投保方式，上报总公司核保核赔中心审核，经总公司批准后可以承保；非行业投保或地区投保方式，不予受理。 3、在一至四类行业中，若被保险人属以下职业者，一般应予拒保，如有特殊情况须经分公司首席核保人签署意见后上报总公司核保核赔中心审核。 采石业工人、采矿业工人、潜水工作人员、爆破工作人员等（详见下发规则文件）。 团体业务核保规则 累计保额限制 团体中16周岁以上（含16周岁），65周岁以下（含65周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计意外伤害保险金额一般以其年收入5－10倍为限。 65周岁以上（不含65周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计最高意外伤害保险金额为20万元。 团体业务核保规则 受益人 受益人可由被保险人指定或以被保险人的法定继承人作为受益人，身故保险金受益人的指定须经被保险人同意（签字认可）。 异地投保规则 投保团体中不在投保地区工作或生活的成员，原则上不允许其参保。对于总部设在投保人所在地，分支机构分布全国各地的团体，允许总部作为投保人为其所有员工统一投保。 目 录 个人业务核保规则 保险利益关系： 原则上，公司认可投保人与下列人员之间存在保险利益关系：本人、配偶、子女、父母及具有抚养、赡养或者具有抚养关系的家庭其他成员、近亲属；被保险人与下列受益人之间存在保险利益关系：本人、配偶、子女、父母。 雇佣关系、债权债务关系及其他情形下，须通过专项生存调查充分了解投保人、被保险人、受益人之间的关系，详细说明指定受益人的理由，排除可能存在的潜在道德风险。 个人业务核保规则 生存调查 个人意外险业务，由于其被保险人为个人，存在一定的道德风险因素，故核保时时应对其投保人和被保险人进行生存调查，并填写《生存调查表》后提交核保部门。 调查对象： 被保险人在本公司所有有效保险单，包括个人意外伤害保险、团单中的个人意外险、短期意外险等的风险累计保额超过50万元者； 短期内（3个月左右）在一家或多家保险公司连续高额投保意外险或定期寿险。 特殊人群投保意外险，包括残疾人士、外籍人士（含港、澳、台）、孕妇、无收入者、退休人员、未成年人、异地人群等。 调查内容： 投保动机、健康状况、财务状况、职业与环境、习惯与嗜好、道德风险和风险保额累计等方面。 个人业务核保规则 未成年人 1、本规则所称的未成年人系指不满18周岁且发育正常、身体健康者。16－18周岁之间依靠自己工作收入作为主要生活来源的可视作成年人。 2、未成年人作为被保险人投保意外险时，投保人必须是被保险人的父母，如果为父母以外的直系亲属时，必须有父母的书面同意书，且最高身故保额不得超过保险监管机构的规定（保监发〖2002〗34号文件）。 青年学生 1、本规则所称的青年学生系指18-25周岁，承保时就读于全日制大、中院校的发育正常且身体健康的学生。 2、青年学生的累计风险保额上限为30万元。 个人业务核保规则 无收入者和离退休者 1、本规则所称的无收入者，系指18周岁以上（含18周岁）无固定职业且依靠他人收入为主要生活来源的人(在校学生不在此列)。 2、无收入者作为被保险人时，其累计风险金额上限为30万元。 3、家庭主妇作为被保险人时，应视为无收入者。家在农村的家庭主妇累计风险金额不得超过5万元。 4、无固定收入者（如自由职业者），需要提供客观的收入证明，最高累计风险保额以100万元为限。 5、离退休人员投保，累计风险保额不得超过30万元。 个人业务核保规则 异地人群 1、异地的定义：所谓异地是指未在当地工作一年以上或居住一年以上，且户口未在当地者（大学生除外）。 2、投保人或被保险人有一人为异地者不接受投保。 3、非当地户口，但长期居住在该地区一年以上，有固定住址及工作单位者，可在当地投保。投保时需提供被保险人暂住证或被保险人的单位证明（如被保险人为未成年者，需提供投保人的相关证明）。 4、投保人或被保险人非