医疗技术备案申报相关表格-天津医科大学总医院.DOC

附件2 天津市限制临床应用医疗技术备案表 医疗机构第一名称： 医疗机构级别 床位（牙椅） 详细地址 主要负责人 联系方式 E-mail 应用科室 技术负责人 联系方式 备案技术名称 首例开展时间 医疗机构 基本条件 开展该项技术人员情况 技术水平 是否达到管理要求 医疗机构 意见 通过自我评估，是否达到该医疗技术临床应用管理规范要求（是/否）。 主要负责人（签字）: (医疗机构公章) 填表人： 联系方式： 日期： 附件3 天津市限制临床应用医疗技术病例信息汇总表 医疗技术名称： 开展总例数： 序号 住院号 姓名 诊断 转归 填表人： 填表日期： 附件5 天津医科大学总医院 新技术、新项目准入申报表 （20 年度） 申请科室 （自行填写） 项目名称 （自行填写） 项目负责人（限5人） （自行填写） 项目类型 □引进型 □创新型 □改进型 项目水平 □国际领先 □国内领先 □市内领先 □院内空白 新项目基本情况： （开展该项目的原因，开设地点，以及国内外临床应用情况及发展前景） （自行填写） 临床应用范围及应用意义： （适应症、禁忌症、并发症、合并症及开展意义） （自行填写） 新项目效果及效益： （疗效判定标准、评价方法及社会效益、经济效益的科学预测、人均价格） （自行填写） 人员情况： （卫生技术人员需附相应资格证书和职称证书） （自行填写） 房屋及主要设备情况： 设备情况：□需要购买设备：□已报计划 □未报计划 需购设备名称、台数、价格： □不需要购买设备 耗材情况：□需要购买耗材：名称、价格 □不需要购买耗材 房屋建筑情况： （自行填写） 规章制度及人员岗位责任制： （自行填写） 医疗护理技术操作规程： （自行填写） 可预见风险及处理预案： （自行填写） 其他需要说明的内容： 是否已有收费标准：□是（收费： 元/例） □否 其他： （自行填写） 科室意见 （自行填写） 科主任签字： 年 月 日 主管部门意见 医院意见 制表：医务处 注：1.本表适用于限制临床应用的医疗技术目录之外的技术项目在我院首次应用 2. HYPERLINK mailto:电子版发邮箱 zyyywc@126.com 电子版发邮箱 zyyywc@126.com，纸质版科主任签字后交医务处