22期分层递进式-辽宁中医药大学.DOCVIP

辽宁中医药大学基础医学院 分层递进式案例教学法 在《金匮要略》授课中的应用 《金匮要略》教研室 案例题目：案例讲解桂枝附子汤 适用教案的学生年级：四年级初学《金匮要略》及临床实习后再学临床案例课 撰写者：郭晓东 撰写团队：艾华、张丽艳、曲道炜 教案编号：JG-001 背景知识（须先具备的知识基础） 中医基础理论、中药学、方剂学、伤寒论。 中医诊断学、中医内科学。 学习目标 I、 专业基础 中医学基础 痹证、胸痹、汗证、便秘、斑疹的概念、成因、辨证、治疗。 II、专业发展 通过对临床医案递进式学习，掌握使用经方的临床思路和原则，提高学生对经典理解的深度，最终达到能活用经方的目的。 课堂安排 本教案分2次讨论课上完，共需课时50分钟。 第一次讨论课（案例一 10分钟） 第二次讨论课（案例二、三、四、五 40分钟） 案例一、关节肌肉痠楚疼痛 邓某某，女，34岁。1978年10月26日初诊。 主诉：全身关节痠楚，肌肉触痛半个月。 现病史：产后半月，乳汁稀薄，大便烂，日二三次，小便少，胃纳尚可。全身关节痠楚，肌肉触痛，时时汗出。居处朝北，重阳时节，因天气炎热吹电风扇得病。南风时，关节及肌肉痛稍减，东北风及下雨时转重，辗转反侧而不能平卧。舌质淡，苔白润滑，脉浮弦重按无力。试服下方： 桂枝12克 制附子15克 炙甘草、生姜各9克 红枣10克 二剂。服药后，关节及肌肉痛减大半。又续服原方5剂，未再来诊。 桂枝附子汤病机为卫阳虚，又感风寒湿邪。风湿留着肌肉，阳虚难化寒湿，故身体疼烦，转侧困难。 桂枝附子汤为散风除湿、扶阳祛寒之剂。用桂枝通阳散风，附子扶阳以驱寒湿、止痛，生姜散寒走外，炙甘草、大枣养正扶内。 何为湿病？其主要临床表现是什么？ 湿病的治则是什么？ 3、本案辩证要点？为何不用防己黄芪汤？ 相关原文： “风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。” “伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。” 案例二、胸满痛 刘渡舟医案：王某，男，36岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。 刘渡舟医案：王某，男，36岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。 参合上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。方用： 桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，附子9克。 服5剂，胸满，气短诸症皆愈。（《刘渡舟临证验案精选》1996:38） 按语：本案胸满伴有四肢不温，时恶风寒，显为胸阳不振之象。治当振奋胸阳，蠲除浊阴，用桂枝去芍药加附子汤。附子辛热气厚，力雄气猛，“益火之源，以消阴翳”。本方用于阳虚阴盛之胸痹证，有较好的疗效 。 1、本证为何不用栝楼薤白白酒汤？ 2、本方的核心治疗机理是什么？ 案例三、伤寒阴结（腹胀便难） 刘荣年医案：刘某，男，30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。 刘荣年医案：刘某，男，30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。 显系伤风寒中证，医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证未罢，虽兼有里证，亦当先解其表，仲景之遣法俱在。今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚矣，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、黄，得阳药运行，而反为我用也。 桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2个（去核）。 服药后，未及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而痊。 （《重印全国名医验案类编》1959:73-74） 按语：伤风寒中，误用攻下，则雪上加霜，阴凝而结，则大便不通，唯宜阳药温运，则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设，虽多治胸满，但本证病机与之相同，故投之辄效，足见仲景之方妙用无穷也 1、本案体现了金匮中怎样的治则？ 2、本案可否用理中、四逆辈？ 案例四 、阳虚漏汗 余无言医案：顾某，卫气素虚，皮毛不固，动则汗出，忽感风邪，始则啬啬恶寒，淅淅恶风，继则翕翕发热，头项强痛，腰臀痠楚，间以恶心，自汗淋漓。迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷。延余就诊，见其面带垢晦，怯手，缩足，自汗颇多，气息微喘。 余无言医案：顾某，卫气素虚，皮毛不固，动则汗出，忽感风邪，始则啬啬恶寒，淅淅恶风，继则翕翕发热，头项强痛