民用航空维修中的人为因素培训课件.ppt

模块4 人为因素 * 监督不充分 运行计划 不适当 监督违规 不安全的监督 没有纠正问题 没有纠正问题 未纠正文件错误 未纠正不恰当的行为 未采取纠正措施 未报告不安全趋势 不安全的 监督 不安全行为 的前提 不安全行为 模块4 人为因素 * 人为差错管理 组织因素 运行过程 －程序 工具管理程序涵盖不住公司所有部门（如车间） 缺乏归口统一管理。 －缺乏有效监督检查，没有及时纠正问题。 模块4 人为因素 * 组织氛围 资源管理 组织影响 运行过程 运行过程 运行－节奏、压力、激励、进度 程序－标准、文件 监督－风险管理 组织影响 不安全的 监督 不安全行为 的前提 不安全行为 模块4 人为因素 * 潜在缺陷 工具管理程序不完善 监督工作不落实 潜在缺陷 监督者的违规 没有纠正问题 潜在缺陷 工具管理 防线被突破或缺少防线 组织因素 输入 不安全 的监督 不安全行为 的前提 不安全行为 打坏发动机 显性差错 疏忽 模块4 人为因素 * 人为差错管理 采取的组织措施 完善公司工具设备管理程序； 购置打号设备和工具箱； 增派人员加强监督检查。 模块4 人为因素 * 人为差错管理 数据分析及其对策的事例 将其不安全要素分为16类，列出下表。 分别在每一类后面列出两个数据： 第一个数据是事故原因中该类因素的事故总数。 第二个数据特定因素的事故百分比。 模块4 人为因素 * 数量 (%) 数量 (%) USMC n=73 USN n=105 组织影响 资源管理 组织氛围 组织过程 不安全的监督 监督不充分 运行计划不适当 没有纠正已知的问题 监督违规 不安全行为的前提 精神状态差 生理状态差 身体/精神限制 机组资源管理不善 个人的准备状态 不安全行为 决策差错 技能差错 认知差错 违规 17 0 19 18 9 4 8 57 18 7 40 2 36 38 23 22 (23) (0) (26) (25) (12) (5) (11) (78) (25) (10) (55) (3) (49) (52) (32) (30) 32 1 39 27 11 10 11 79 27 11 69 5 64 57 28 33 (30) (1) (37) (26) (10) (10) (10) (75) (26) (10) (66) (5) (61) (54) (27) (31) 模块4 人为因素 * 安全 决策 安全 监督 安全 行为 的前提 安全 行为 对策 将奶酪上的洞堵上 安全 监督 安全 行为 的前提 安全 决策 安全 行为 模块4 人为因素 * 违规 UNSAFE ACTS 差错 认知差错 决策差错 技能差错 不安全行为 违规 违反指令/规章/SOP（标准运行程序） - 空中出现警戒灯后没有检查 ACFT - 违反编队 SOP 限制的低于500英尺的飞行 - 没有遵守NATOPS - 载运旅客进行夜间训练和运营任务 - 决定在边缘天气条件下使用VFR - 没有使用ATC的雷达咨询 - 任务的简令和限制不充分 - 有意接受不具有有效性的机组 不安全行为 违规 模块4 人为因素 * 年度 百分比 与违规相关的人为差错事故百分比 （91-97） 模块4 人为因素 * 干预策略 敬业 责任感 强制执行规章 模块4 人为因素 * 年度 百分比 与违规有关的人为差错事故百分比（年度 91-99） 模块4 人为因素 * “ 我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们并没有真正这样做。” 模块4 人为因素 * 复 习 人为因素训练、人类工程学审查、维修差错管理 一、差错理论 人都会出差错 差错的性质 差错是可以控制的 控制维修差错的方法 墨菲定律 调查差错的根本目的 违规和差错的区别 模块4 人为因素 * 复 习 二、REASON模型 意义 REASON模型将系统缺陷分为几级 按照REASON理论导致事故发生的因素是多个 事故调查重点是查找系统缺陷，而不是个人缺陷 阻止事故发生的条件 按照人为因素理论，解决航空安全问题的重点 模块4 人为因素 * 参考资料 ATA规范113 《航空维修人的因素大纲准则 》 ATA pecification 113 Maintenance Human Fac